Aus der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt SUVA, Luzern
Chefarzt: Prof. Dr. med. H. Schlegel
Chefarzt der Abteilung Unfallmedizin: Dr. med. E. W. Ramseier
Arbeit unter der Leitung von PD Dr. med. H. U. Debrunner, Unfallarzt SUVA

Das zervikozephale Beschleunigungstrauma (Schleudertrauma) in der Statistik der SUVA

Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Universität Bern

vorgelegt von Peter Schönbucher von Hosenruck/Wuppenau TG

Von der Medizinischen Fakultät auf Antrag der Dissertationskommission als Dissertation genehmigt:
Bern, den 12.März 1990
Der Dekan der Medizinischen Fakultät:
Prof. Dr. G. Eisner

1.	Einführung	1
1.1.	Begriffe	2
1.2.	Abkürzungen	4
2.	Literatur	5
2.1.	Historisches	5
2.2.	Definition	5
2.3.	Biomechanik	7
2.4.	Pathologie	8
2.5.	Symptomatologie, Schweregrad	11
	Symptome	12
2.6.	Diagnostik	13
2.7.	Therapie	14
2.8.	Verlauf, normaler	15
	Komplikationen	15
	Einfluss von Nebendiagnosen	17
	Einfluss von Begleitverletzungen	18
2.9.	Klinische Resultate	18
3.	Eigene Untersuchung	19
3.1.	Ziel der Arbeit	19
3.2.	Material	20
3.2.1.	Sammelstatistik der SUVA	22
3.2.2.	SUVA-Unfall-Dossiers 1980-83	24
3.2.3.	Bestehende Statistiken	25
3.3.	Methoden	22
4.	Untersuchungs-Resultate	31
4.1.	Aus Jahresberichten	32
4.1.1.	Die Versicherten- und Unfall-Situation der SUVA	32
4.1.2.	HWS-Distorsion unter den SUVA-Unfällen	34
4.2.	Aus der Sammelstatistik	38
4.2.1.	Übersicht über die untersuchten Fälle	38
4.2.2.	Unfallgelegenheit	40
4.2.3.	Häufigkeiten bei Schleudertr . und ändern HWS-Dist,	41
4.2.4.	Schleuderverletzung als Mitfahrer oder Lenker	43
4.2.5.	Die Nationalität der Verletzten	44
4.2.6.	Schweregrad als </>3tägige AUF	45
4.2.7.	Schweregrad als Rentenchance	47
4.2.8.	Arbeitsunfähigkeit und Spitalaufenthalt	48
4.2.9.	Kosten von Schleudertrauma und HWS-Distorsion	53
4.3.	Stichprobenerhebung aus den Dossiers	58
	Unfallgelegenheiten, 'Ursachen'	59
	Einfluss von Risikofaktoren	60
4.3.2.1	Nationalität und Geschlecht	60
4.3.2.2.	Alter	61
4.3.2.2.	Spondylose/-arthrose	61
4.3.2.4.	frühere WS-Verletzung	64
	Unfallmechanimaus	65
	Prognose aufgrund der Frühsymptomatik	65
	Einfluss von Begleitverletzungen	66
4.3.6.	Komplikationen	66
	Erfolgs- und Verlaufsparameter	67
5.	Diskussion der Ergebnisse	69
6.	Zusammenfassung	77
	Literaturverzeichnis	79
	Anhang
	Verdankung
	Curriculum vitae

Für die SUVA als Versicherin haben Halswirbelsäulen-Distorsionen, speziell die Schleuderverletzungen eine besondere Bedeutung: Der überwiegend grosse Anteil derart Verletzter hat eine kurze Arbeitsunfähigkeit und massige Kosten zur Folge. Ein kleiner Teil solcher Verletzungen jedoch verläuft unverständlich hartnäckig und langsam. Es besteht zudem die Schwierigkeit zu unterscheiden, ob eine Heilungs-Verzögerung psychogen oder somatisch bedingt ist, ob etwa eine Rentenbegehrlichkeit oder aber eine anhaltende hirnorganische Symptomatik vorliegt. Die oft beklagten Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen, Reiz und Ermüdbarkeit sind schwer objektivierbar.

Die Beurteilung vorallem des Schleudertraumas, ist heute umstritten. Während bisher eher ein psychosomatisches Syndrom bei unbefriedigendem Verlauf angenommen wurde [ Gay 1953, Erdmann 1973, Krösl 1984], wird heute eine Tendenz erkennbar, die bei solchen an sich seltenen Verläufen ein somatopsychisches Geschehen akzeptiert [Berstad 1975, Bühring 1984, Mendelson 1982, Krämer 1981, Wiesner-Mumenthaler 1975]. Dabei bleibt jedoch das Problem, echte somatopsychische Syndrome von der posttraumatischen Anpassungsstörung (PAS), die bisher unter dem Begriff der Rentenneurose oder Begehrungsneurose lief, zu unterscheiden.

Angesichts der stark unterschiedlichen Verlaufsformen interes-siert, von welchen Faktoren die Genesung in erster Linie abhängt, ob bestimmte Risikofaktoren den Verlauf bestimmen. Es fehlt bis jetzt an klaren prognostischen Kriterien für ein unselektioniertes Krankengut, mit deren Hilfe auch die Frage nach der psychogenen Heilungsverzögerung leichter zu beantworten wäre. Bei Durchsicht der Literatur fällt auch auf, dass der Einfluss einer Begleit- oder Nebendiagnose nie im Zentrum einer Studie stand. Bei der Vorbereitung dieser Arbeit trat dieser Aspekt immer mehr in den Vordergrund. Deshalb steht die Überprüfung von Risikofaktoren, die den Verlauf nach HWS-Distorsion beeinflussen im Zentrum der Untersuchung.

Das Ziel dieser Untersuchung ist,

• zu zeigen, ob die statistische Auswertung der umfangreichen Dokumentation der SUVA zur Klärung des angeschnittenen Problemkreises einen Beitrag liefern kann
• den Einfluss von verschiedenen Risikofaktoren auf den Verlauf nach Halswirbelsäulen-Distorsion abzuklären.
• zu überprüfen, ob sich der Verlauf nach einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule von demjenigen einer Distorsion aus anderer Ursache unterscheidet und in welcher Beziehung.
• zu überprüfen, ob der Berücksichtigung von Risikofaktoren prognostische und/oder therapeutische Bedeutung zukommt.

Wie in der Literaturbesprechung erwähnt ist der Ausdruck 'Schleudertrauma' zwar unglücklich doch eingebürgert. Wir verwenden ihn deshalb auch anstelle des korrekteren Begriffes 'cervicocephales Beschleunigungstrauma'.

Das Schleudertrauma tritt auf, wenn die in einem Auto sitzende Person vom Aufprall eines zweiten Fahrzeugs von hinten unerwartet betroffen wird. Der Kopf wird infolge seiner Trägheit gegenüber dem durch den Aufprall beschleunigten Rumpf nach rückwärts gebeugt, bevor die reaktive Muskelkontraktion ihre protektive Wirkung ausüben kann. Die Hyperflexion wird daher durch die passiven Strukturen (Bänder, Gelenke, Knochen) abgebremst. Die Kopfstütze begrenzt den Bewegungsausschlag, verhindert das Schleudertrauma aber nur dann, wenn der Kopf ihr vor dem Aufprall anliegt. Alle übrigen Verletzungsarten laufen unter dem Begriff der Halswirbelsäulen-Distorsion.

Wir gebrauchen:

'Nebendiagnose' zur Bezeichnung einer (vorbestehenden) nicht durch den Unfall bedingten Diagnose, in unserm Zusammenhang zB die Spondylose;

'Begleitdiagnose' hingegen bezeichnet eine weitere Unfallfolge, zB Gesichtsverletzung. 'Zweitdiagnose' umfasst beides.

'Reine' oder 'isolierte HMS-Distorsion' will heissen HWS-Distorsion ohne Zweitdiagnose, dh ohne Begleitverletzung.

Bei der Bewertung der Sammelstatistik in der, strikt genommen, das 'Schleudertrauma' nicht zugänglich ist, benützen wir den Begriff für isolierte HWS-Distorsionen, die durch Kollision Auto gegen Auto erworben wurde.

Im Kapitel "eigene Untersuchung" bezeichnet "Stichprobe" den Untersuchungsteil, in dem 163 SUVA-Dossiers untersucht werden, 'Sammel-Statistik' den andern Teil der Untersuchung, in dem die EDV-erfasste Dokumentation der SUVA verarbeitet wurde.

Ein Bagatellfall liegt vor, wenn der Unfall eine AUF von maximal 3 Tagen zur Folge hatte; ein ordentlicher Fall bei einer AUF über 3 Tage.

SUVA-intern bezeichnet man als Unfallart 'BU' (Betriebsunfall) den Unfallbereich innerhalb des Betriebs während der Arbeitszeit, als 'NEU' (Nichtbetriebsunfall) Unfälle ausserhalb der Arbeitszeit, während der Freizeit.

Die verwendeten Abkürzungen sind im Allgemeinen im Zusammenhang ohne weiteres verständlich.

AUF	Arbeitsunfähigkeit
AF	Arbeitsfähigkeit
BU	Betriebsunfall
NBU	Nicht-Betriebsunfall
HWS	Halswirbelsäule
HR	Hinterlassenen-Rente
IR	Invaliden-Rente
KFA	Konfigurations-Frequenz-Analyse (s. 3.3.)
oVG/uVG	obere resp. untere Vertrauensgrenze
PAS	Posttraumatische Anpassungsstörung
Psi	Variable für Chancenverhältnis (s. 3.3.)
SUVA	Schweizerische Unfall-Versicherungs-Anstalt
[ ]	bedeutet Literaturhinweis. In den Klammern das Erscheinungs-Jahr, ev. Autor, falls nicht aus dem Text hervorgehend, dann gibt der Pfeil [>] die Richtung der genannten Angaben an. Das alphabetische Literatur-Verzeichnis befindet sich am Schluss!

Cloward [1980] erwähnt in seiner Darstellung unserer Problematik alt-ägyptische und alt-griechische Angaben zur Behandlung von Halsverletzungen, sowie die 1814 von Cline eingeführte Laminektomie. Die Schleuderverletzungen werden erst mit dem Aufkommen des Automobilverkehrs bedeutsam.

Der englische Begriff 'whiplash injurie' wurde angeblich von Crowe 1928 erstmals gebraucht, allerdings nie publiziert. Eine der ersten immer wieder zitierten Arbeiten erschien erst 1953 von den amerikanischen Neurologen und Neurochirurgen [>] Gay & Abbott. Sie trennen das reine Schleudertrauma von den übrigen Halswirbelsäulen-Distorsionen ab und charakterisieren es folgendermassen:

1. Es kommt vor allem bei Opfern von Auffahrunfällen vor.

2. Es wirken nur Massenkräfte auf den Kopf, keine wesentlichen direkte mechanische Kräfte.

3. Es handelt sich um Weichteilverletzungen sowohl neuraler Strukturen wie Hirn, Rückenmark und Nervenwurzeln, als auch der Bänder, Bandscheiben und Muskeln der Halswirbelsäule.

4. Sie führen den oft unerwartet langwierigen Verlauf auf psychologische Aspekte der Unfallsituation zurück.

Dieser letzte Punkt nennen Gay & Abbott neben der vorbestehenden Spondylarthrose und der Subluxation der untern Halswirbelsäule als einen komplizierenden Faktor im Heilungsablauf, ohne dies genauer zu belegen oder darauf einzugehen. Das postkommotionelle Syndrom wird genannt und auf die sympathische Innervation der Halswirbelsäule und neurovegetative Folgen ihrer Irritation hingewiesen. Eine Verletzung im Kopf-Halsbereich erscheine subjektiv als speziell bedeutungsvoll , treffe die Persönlichkeit direkt.

1957 prägt Vollmer den vielfach kritisierten [Fischer 1976, Krämer 1981] deutschen Ausdruck 'Schleuderverletzung der Halswirbelsäule'. 1973 veröffentlichte [>] Erdmann sein viel beachtetes Buch 'Schleuderverletzung der Halswirbelsäule'. Auch er grenzt die reine Schleuderverletzung streng von den übrigen Halswirbelsäulen-Distorsionen ab, die nach Nicht-Auffahr-Auto-Unfällen häufiger sind. Er ergänzt Gay-Abbott in der Definition der Schleuderverletzung: Das Opfer wird überrascht, seine Muskulatur ist entspannt. Kopfstützen fehlen. Klinisch schwillt das Beschwerdebild oft nachträglich, unerwartet, heftig und prolongiert an.

Später wird das Schleudertrauma unabhängig von äusseren Umständen nur noch durch das Auftreten von Massenträgheitskräften definiert, die ohne direkte Schädeltraumatisierung zur unphysiologischen Halswirbelsäulen-Beanspruchung führen. Der Auffahrunfall ist eine Variante davon [Saternus 1977, 1981, 1982; Lob 1976; Schlegel 1971; Gögler 1962].

Erdmanns Vorstellungen des biomechanischen Unfallablaufs waren folgende: Beim Schleudertrauma wirken in einem Segment vor allem bewegungsparallele Scherkräfte zerstörend.

Es herrscht aber in den meisten neueren Arbeiten zB von Krämer [1981] oder Saternus [1982] oder bereits 1979 sogar in Lehrbüchern wie [>] Ramamurti

- Einigkeit, dass das Unfallgeschehen bi- oder mehrphasisch verläuft, nämlich ..

1. in einer ersten passiven Hyperextension (resp. Hyperflexion bei Frontalzusammenstössen, die nicht zum eigentlichen Schleudertrauma führen) plus Distraktion, Rotation des Kopfes und

2. einer anschliessenden energiereichen Gegenbewegung durch die aktive Kontraktion der mächtigen dorsolateralen Muskelgruppen des Halses (evtl. verstärkt durch den folgenden Frontalzusammenstoss durch das geschobene Fahrzeug); und

- Einigkeit über die plurisegmentale Verletzung. Belegt sind diese auch durch Untersuchungen an und Versuche mit Leichen [Saternus 82, Hinz 1972, Breig 1960].

White & Panjabi [1978] ziehen Bilanz aus experimentellen Studien [zB. Mac Nab 1964] zum Schleudertrauma:
So ist bereits bei einem Auffahrunfall mit 13km/h mit 50%iger Wahrscheinlichkeit mit einer Commotio cerebri ('concussion') zu rechnen. Diese Geschwindigkeit lässt eine Autobeschleunigung von 2g und damit eine Kopfrotationsbeschleunigung von 1800 rad/h oder 5g erwarten. Je härter der Sitz, je enger die Gurten und je starrer die Kopfstützen, desto kleiner bleibt die Verletzung.

Der Radiologe Braun diskutiert [1978] die orthopädischen Schäden des craniocervicalen Übergangs. Oft handelt es sich um ligamentäre Verletzungen, die klinisch und erst recht radiologisch schwierig exakt zu diagnostizieren sind; im Röntgenbild nur indirekt und häufig erst in Funktionsaufnahmen 3 Wochen nach der Verletzung. Besonders weist Braun auf die

• sagittale Dislokation zwischen Atlas und Axis durch Zerreissung der Ligamenta transversa und interspinales, erkennbar an der Verschiebung des Dens epistropheus nach hinten (Abstand Dens-Atlas im Röntgenbild über 5 mm ohne Reduzierbarkeit bei Kopfstreckung). Bei dieser Dislokation wird der zervikale Spinalkanal eingeengt, was zu neuraler Symptomatik führen kann.
• die laterale Luxation zwischen Occiput, Atlas und Axis, die mehr zu statischen als zu neurologischen Problemen führt. Sie wird im Bild erkennbar durch die ossäre Asymmetrie.

Diese Verletzungsarten sind jedoch schwerer Art und nicht häufig. Aus neuropathologischer Sicht konstatieren Baron und Mitarbeiter [1979] nach Schleudertrauma eine Störung der Neurotransmitter-Sekretion im Hirnstamm, die eine Fehlfunktion der Haltungs-Muskulatur, der Blicklenkung sowie Gleichgewicht-Störungen zur Folge haben. Periphere Nervenwurzelläsionen kommen durch mechanische Zerrung der Nervenfasern zustande [Krämer 1983].

Ammann [1978] zählt das Vorkommen von zweitrangigen Begleitverletzungen auf: Kopfverletzungen, Commotio, Stammkontusionen, leichte Extremitätenverletzungen mit ähnlicher Häufigkeit. Bei einem Achtel der Fälle kam die Halswirbelsäulen-Distorsion als Nebenverletzung vor, dh die "Begleitverletzung" ist schwerer. Dabei stehen Kopfverletzungen im Vordergrund (3/5), dann folgen Rumpf und schliesslich Extremitätenverletzungen.

In Erdmanns Studie [1973] mit 183 Begutachtungen von Halswirbel-säulen-Distorsionen vergleicht er die konventionellen Unfälle mit Auffahrunfällen bezüglich der Halswirbelsäulen-Verletzung sowie der Häufigkeit von Begleitverletzungen, jedoch nicht bezüglich des Einflusses der Begleitverletzungen auf die Prognose, Arbeitsunfähigkeit und Renten. Sein ausgelesenes Krankengut enthält bei Auffahrunfällen seltener und leichtere Begleitverletzungen als bei den übrigen Halswirbelsäulen-Distorsionen aus Verkehrsunfällen. Sie sind in seiner graphischen Darstellung (S. folgende Abbildung!) schneller erfasst als beschrieben. Dabei bedeuten die Flächen die Häufigkeit des Vorkommens, die Anordnung die Anatomie.

Abbildung 1 aus Erdmann: 'Die Schleuderverletzung der Halswirbelsäule' Zusatzverletzungen kommen erwartungsgemäss ohne Gurten und Kopf-Stützen viel häufiger vor ('ohne Gurten 3.2 mal mehr). Dabei wird der Anteil von Kopfverletzungen von li auf 33% verdreifacht: die übrige Verteilung bleibt sich etwa gleich [Walz 19 ~7 <4 ]

Je nach Selektion des Krankengutes beurteilen die Autoren das Schleudertrauma verschieden schwer. Ammann [1978], der Halswirbelsäulen-Distorsionen im breiten SUVA-Krankengut in einer Dissertation bearbeitete, kommt zum Schluss, dass das unkomplizierte Schleudertrauma meist eine harmlose Verletzung sei, die in kurzer Zeit folgenlos abheilt. Hingegen gewichtet Mumenthaler in seiner A.Ausgabe des kurz-gefassten Lehrbuchs 'Neurologie' [1974] anders, wobei er sich auf die Begutachtungs-Erfahrung mit sicher komplizierteren Fällen stützt: 'Mit oder ohne medulläre Symptome hat das Schleudertrauma meist sehr langwierige Zervikobrachial-gien und Kopfschmerzen zur Folge.'

Die Breite der Diskussion schwerer Verletzungen und schwieriger Heilverläufe können zu Trugschlüssen verleiten. Bei exakter Lektüre ist jedoch ein tendenzieller Konsens zu erkennen: Die Schleuderverletzung erfolgt verschieden heftig; am häufigsten sind leichte Schleuderverletzungen. Die harmlosen wie die sehr schweren bieten wenig Schwierigkeit in der Beurteilung. Schwer erkennbar und kaum zu beurteilen sind jedoch leichte psychoorganische Störungen nach Hirntraumen. Gerade diese erfordern deshalb eine psychoneurolo-gische Testung [Bär 1986]. Erdmann gibt 1973 die Einteilung der Schweregrade, die heute üblicherweise gebraucht wird:

Grad 1: Leichte Distorsion mit einem symptomfreien Intervall von mehr als l Std

Grad 2: Gelenkkapsel- und Muskelrisse.

Grad 3: Risse in Bandscheiben und dorsalem Bandapparat, Lu-xationen und Frakturen. Begleitverletzungen erscheinen in dieser Einteilung nicht.

Erdmann beschreibt die Symptome in 4 Gruppen:

a) lokale Schmerzen

b) steifer Hals, dh eine Einschränkung der Halswirbelsäulen-Beweglichkeit, vorallem der Rotation

c) Ausstrahlungen im Sinne von pseudoradikulären Schmerzen

d) Hirnstamm-Verletzungs-Zeichen, Zeichen von Rückenmarks- und Nervenwurzelschäden.

Enzephale Symptome zählt der Radiologe Erdmann als solche nicht auf. Er diskutiert jedoch das symptomfreie Intervall: Je kürzer es ist, desto schwerer wird das Krankheitsbild. Es dauert auch bei leichten Verletzungen selten über 36 Stunden, praktisch nie über 48 Stunden. Vorhandene Beschwerden können aber noch während 3 Wochen stärker werden. Der Orthopäde Cloward [1980] nennt zusätzliche Symptome: Neben Nackenschmerzen schmerzhaftes Mundöffnen und Kauen, sowie Heiserkeit, die durch ein Larynxhämatom bedingt sind; weiter Risse und Hämatome im Musculus longus capitis und dem darüberliegenden truncus sympathicus; dann Commotio und con-tusio cerebri mit Bewusstlosigkeit, später Kopfweh und Schwindel. Wenn Schmerzen am lateralen Scapula-Rand dazukommen empfiehlt Cloward, an eine Diskuslazeration zu denken, die dann auch eine operative Therapie erforderte.

Der Neurologe Krämer [1980] analysiert die neurologischen Schäden: Periphere Nervenschäden: Brennende Parästhesien in den Armen, speziell im ulnaren Bereich, durch Hinterwurzelzerrung; ausnahmsweise Armparesen, Reflexabschwächungen und schliesslich Atrophien. Diagnostische Hilfsmittel bis zum somatosensibel evozierten Potential seien oft nötig, um Sicherheit über das Schadenausmass zu gewinnen. Vegetative 'Schäden: Die Truncus sympathicus-Zerrung führt zu Linsenabflachung, Pupillenerweiterung, Sehstörungen, Konvergenz und Akkommodations-Störungen, eventuell sogar zu einem Horner-syndrom. Es könne auch ein meniereartiger Schwindel und Tinnitus, Übelkeit, Brechreiz und präkordiale Schmerzen auftreten. Im Rückenmarksbereich ergeben sich durch eine eigentliche commotio und contusio spinalis fast immer nur flüchtige sen-somotorische Hemi- und Tetraparesen, selten einmal ein Pyra-midenbahnzeichen wie zB eine Blasenfunktions- oder Potenzstörung. Als Zeichen einer Hirnläsion beschreibt er kurze Bewusst-seinstörungen. Zerebrale Blutungen sind jedoch schon bei massigen Schleudertraumen tierexperimentell nachgewiesen [Breig 1960].

Kinder sind generell anfälliger für Hirnläsionen als Erwachsene . Vorübergehende globale Amnesien nach Schleudertraumen be-schreiben auch Hofstad u.M.[1985].

Auf die Beeinträchtigung hochintegrierter Hirnfunktionen weisen die Arbeiten von Berstadt und Mitarbeitern [1975] hin. Sie de-monstrieren anhand von Vergleichen mit Schädel-Hirn-Traumatikern, dass schwer Schleuderverletzte zwar weniger ausgeprägte, doch qualitativ sehr ähnliche Veränderungen in einem Set von psychologischen Testen, psychiatrischen Befunden, sowie im EEG aufweisen. Die beklagten seelischen Symptome sind fast immer als Folge organischer Hirn- und Hirnstammschäden anzusehen.

Auch Wiesner und Mumenthaler [1974] weisen auf das Vorkommen von enzephalen Symptomen neben medullären und zervikobra-chialen hin.

Seltener als die subjektiven sind die objektiven Symptome. Am ehesten wird klinisch die Einschränkung der Halsrotation zu finden sein. In gewissen diagnostischen Zusatzuntersuchungen können weitere Störungen festgehalten werden:

Die oben erwähnten von Berstadt [1975] beschriebenen EEG-Veränderungen werden von Fischer & Palleske [1976] sowie von Pavlinkova und Mitarbeitern [1977] bestätigt.

Mittels Elektronystagmographie bei ruhendem Kopf und bewegtem Körper kann ein pathologischer Nystagmus erfasst werden, der durch Provokation propriosensibler Reize in der Wirbelsäule zustande kommt und nicht durch vestibuläre Reize [Jongkees 1983].

Radiologisch sind Weichteilschäden beim Schleudertrauma nur indirekt zu erkennen, oft erst mittels Funktionsaufnahme 3 Wochen nach dem Trauma. Schon sehr feine Befunde wie ein diskret erweiterter Intervertebralraum kann Ausdruck schwerster Diskusschäden sein. Diese Hinweise werden gerne übersehen, der Schaden in der Folge bagatellisiert. [Cintron und Mitarbeiter 1981] Eine Wirbelkanalstenose liegt vor, wenn sich der Wirbelkanal enger darstellt als der entsprechende Wirbelkörper [Wackenheim 1985]. Generell ist eine grosse Diskrepanz zwischen dem Röntgenbild der Wirbelsäule und subjektiven Symptomen zu erwarten [Scharf 1984, Wiesner und Mu-menthaler 1975].

Neben den erwähnten Methoden empfehlen Krämer und Hopf [1981] nach Schleudertraumen auch die neurologische Untersuchung mittels akustisch evoziertem Potential. Damit kann auf den Zustand der Basilariskerne geschlossen werden.

über die Therapie im unkomplizierten Fall sind sich die meisten Autoren heute einig: Sie soll zuerst konservativ sein. Die Ruhigstellung erfolgt mit dem Schanz'sehen Kragen. Daneben wird physikalisch Wärme appliziert, pharmakotherapeu-tisch An-tirheumatika evtl Muskelrelaxantien, zB Benzodiazepine [Wiesner-Mumenthaler 1975, Krämer 1983]. Eine geschickte psychologische Führung, die auch eine Aufklärung über die realistische Prognose mitbeinhaltet, kann eine iatrogene Neurotisierung vermeiden helfen [Krämer 1983]. Isler [1984] gibt spezielle Hinweise zur Kopfschmerztherapie. Auch Akupunktur kann zur entspannenden Schmerztherapie eingesetzt werden [Hertz 1983]. Erst im späteren chronischen Verlauf kann die manuelle Deblockierung vorsichtig versucht werden. Es gibt nur vereinzelte Stimmen für eine Frühmobilisierung [Mealy 1986].

Morscher [1980] und Cloward [1980] beschreiben als Opera-tionsindikationen die Instabilität und eine schwere oder schwer kompensierbare Deformität eines Wirbelkörpers nach Fraktur. Eine Instabilität besteht sicher bei einer Diskus-Lazeration oder -Ruptur. Eine Deformität gilt als schwer, wenn die Wirbelkörper-Vorderkante nur noch 50% der Hinterkante beträgt. White & Panjabi [>1978] empfehlen die vordere Spondylodese, wenn die orthopädischen Symptome der Instabilität länger als drei Monate bestehen. Cloward geht ausführlich auf die von ihm entwickelten Operationsmethoden ein.

Der Grundtenor der Literaturangaben ist auch hier recht ähnlich: Meistens heilen Schleudertraumata in einigen Wochen oder Monaten [Erdmann 1973, Ludwig 1984]. Ammann errechnete [1978] eine durch-schnittliche Arbeitsunfähigkeit von l Monat, bei Rentenfällen von 6 Monaten, fast immer durch die Zusatzverletzung bedingt. Allerdings befassen sich wissenschaftliche Arbeiten vorwiegend mit den komplizierten Verläufen und selektioniertem Krankengut, so dass man leicht dem Fehler verfällt, diese als normal anzusehen [Ammann 1978]. Auch im Endresultat gilt ähnliches: Invalidisierung mit Berentung ist eine Rarität [Suter/Mumenthaler 1977].

Am meisten gibt die Heilungsverzögerung aufgrund subjektiver psychischer, schwer objektivierbarer Symptome zu diskutieren. So nennt Erdmann [1973] allein den "nichtobjektivierbaren Nimbus der Schleuderverletzungen, mit langwierigen Nachbeschwerden rechnen zu müssen", als komplizierende Besonderheit. Er sieht in seinen Begutachtungsfällen vor allem abnorme seelische Verarbeitung vermeintlicher Unfallrestfolgen unter Rentenbewerbern. Wörtlich: "Wenn geldliche Entschädigungen am Horizonte winken, dann lassen sich Entgleisungen der genannten Art offenbar sehr schwer unterdrücken." Er fordert deshalb objektivierbare, operationalisierbare Kriterien zur Beurteilung zB von schweren Bandverletzungen, die als Grund für eine Chronifizierung akzeptiert werden könnten. Erdmann diskutiert vorbestehende psychiatrische Diagnosen nicht. Dem zervikalen Syndrom, sei es durch Durchblutungsstörungen der Arteria vertebralis ausgelöst, wie häufig angenommen, oder sei es durch direkte neurale Kontusion, begegnet er skeptisch.

Mendelson widerspricht [1982] dieser Ansicht diametral: Bei der Durchsicht verschiedener Studien findet er einen Anteil bis 75% von (vorwiegend im Verkehr) Verletzten, die nach einem Gerichtsurteil über ihre Rente die Erwerbstätigkeit nicht wieder aufnehmen. Speziell nach HWS-Distorsion litten Jahre nach Gerichtsurteil ~50% [Gotten 1956, Hohl 1974] bis sogar 83% [Macnab 1973] an Symptomen. Es bestehen keine Unterschiede zu nicht gerichtlich Beurteilten [Schutt and Do-han 1968].

Hingegen rapportiert er eine Korrelation zwischen Alter, Li-bidoverlust und lumbalen Wirbelsäulenschäden und einer schlechten Prognose für die Arbeitswiederaufnahme.

Balla definiert [1980] das "Late whiplash syndrom" als Symp-tomenkomplex mit Kopfschmerzen, Nackenschmerzen, Nackenstei-figkeit, Depression und Ängstlichkeit, das 6 Monate nach einem Schleudertrauma festgestellt werden kann. Er errechnete dafür eine Korrelation mit dem weiblichen Geschlecht, der Altersgruppe 20-40jähriger und mit der mittleren Beschäftigungsgruppe, jedoch nicht mit physikalischen oder radiologischen Befunden.

Dies dürfte etwa dem posttraumatisch cervicocephalen Syndrom, das Magerl [1980] beschreibt, entsprechen. Die Symptome, die er detailliert beschreibt, beginnen nach einer kurzen Latenzzeit nach dem Unfall weniger schleichend zunehmend als es nichttraumatische Syndrome eher tun.

Bühring legt [1984] ein pathophysiologisches Konzept für diese HeilungsVerzögerung vor: Er weist der Reflexdystrophie Sudeck, die ja vor allem nach tendinösen, ligamentären, artikularen Verletzungen, wie es auch dem 'Schleudertrauma' entspricht, auf dem Boden einer speziellen charakterlichen Struktur vorkommt, eine wichtige Rolle zu.

Als seltene, doch sehr schwere Komplikation ist die Basilaris-Thrombose nach einem Hyperextesionstrauma zu nennen [Bohnert 1977]. Hensell [1976] beschreibt einen Fall, bei dem erst bei der manuellen Therapie nach einem Schleudertrauma eine Arteria-Vertebralis-Thrombose auftrat. Eine seltene schwere primäre Kom-plikation beschreiben Rotstein und Mitarbeiter [1986].- Die Mediastinitis durch Ösophagusperforation.

Gay-Abott[1953] beschreiben als komplizierend eine 'Radiku-litis', die Commotio, cervicale Diskushernie, Spondylarth-rose, Neurose und tiefere Rückenschäden. Sie unterscheiden im Text nicht zwischen vorbestehenden oder unfallbedingten Einflüssen; die Spondylarthrose ist offensichtlich vorbestehend. Suter/Mumenthaler [1977] bestätigen die statistische Signifikanz der vorbestehenden Halswirbelsäulen-Degeneration für den Verlauf. Auch Krösl [1984] erwartet bei vorgeschädigten Wirbelsäulen längere Genesungszeiten.

Quantitative Angaben über den Einfluss von Spondylose, -arthrose gibt es anscheinend nur für das vorselektionierte Krankengut von begutachteten Patienten in der Studie von Su-ter/Mumenthaler: 9 von 17(=53%) mit degenerativen Veränderungen wurden berentet, jedoch nur 21 von 84 ohne solche Veränderungen (=25%).

Bei vorbestehender Spondylose treten stärkere Verletzungen vor allem in den Nachbarsegmenten auf. Es wird angenommen, dass die knöchernen Wülste als Bewegungssperre schützen und die traumatisierenden Kräfte auf die Nachbarsegmente übertragen [Saternus 1982].

Ammann fand [1978] als einzige kongenitale Begleitdiagnose das Klippel-Feil-Syndrom. Es hat keinen Einfluss auf den Verlauf.

Literaturangaben über den Einfluss von Zusatzverletzungen oder Begleitdiagnosen auf den Verlauf fehlen. Zusatzverletzungen sind beim eigentlichen Schleudertrauma nicht zu erwarten.

Magerl [1980] nennt als späte Verletzungsfolge von Bandscheibenrissen die Osteochondrose auch der benachbarten Bandscheiben durch statische Überlastung sowie Arthrosen der Intervertebralgelenke.

Suter und Mumenthaler [1977] betrachten eine Rentenzusprechung als Ausnahme. Sie beschreiben eine erhöhte Chance für eine Berentung beim Vorliegen von neurologischen Symptomen und Schwindel, sowie degenerativen Röntgenveränderungen.

(Rest folgt gelegentlich hier, kann bisweilen gedruckt bezogen werden bei mir .)

(Rest folgt gelegentlich hier, kann bisweilen gedruckt bezogen werden bei mir .)

Häufigkeit der HWS-Distorsionen

Unterscheiden sich Schleudertraumen von anderen HWS-Distorsionen?

Unfallgelegenheit für Schleudertraumen

Schweregrad der Schleudertraumen

Einfluss von vorbestehenden Risikofaktoren auf den Verlauf der HWS-Distorsion

Prognostische Bedeutung besonderer Symptome

Die Möglichkeiten und Grenzen der SUVA-Dokumentaion für solche Untersuchungen

..

In dieser Arbeit wird zuerst eine Literaturübersicht über die wichtigsten Probleme der Schleuderverltzung gegeben, neben Symptomatologie und Diagnostik vorallem über Komplikationen und Einflussfaktoren.

Die eigenen Untersuchungen umfassen:

1. Auswertung der SUVA-Dokumentation 1970-83:
   es wird überprüft, welche Schlüsse aus der sehr umfangreichen SUVA-Dokumentation gezogen werden können, um die Arbeitshypothese "Die Schleuderverletzung verläuft anders als entsprechende Verletzungen nach Sturz und anderem Unfallgeschehen" zu stützen. Es lassen sich ca 5200 Schleudertraumen mit 6200 isolierten HWS-Distorsionen nach anderen Unfallursachen vergleichen. Es ergeben sich Unterschiede bezüglich Unfallsituationen (BU/NBU, Mann/Frau, Mitfahrer/Lenker) sowie bezüglich der Unfallfolgen (Arbeitsunfähigkeit, Spitaltage, Rentenhäufigkeit und Kosten).
2. eingehendes Studium von 163 Dossiers zur Überprüfung der Bedeutung der vorbestehenden Spondylose der Halswirbelsäule für den weiteren Verlauf:
   Vorbestehende Spondylose/-arthrose erhöht das Risiko für längere Behandlungsdauer und längere Arbeitsunfähigkeit.

Schlussfolgerung

Die Folgen des Schleudertraumas sind eindeutig verschieden von den Folgen anderer Verletzung zB Sturz. Es ist deshalb gerechtfertigt, das Schleudertrauma als besondere Schädingung von andern Unfallmechanismen abzugrenzen.

Ammann M Distorsion der Halswirbelsäule SUVA-Dissertation 1978

Balla J I The late whiplash syndrome Aust NZ J Surg Vol 50 No 6, 610-14 1980

Bär E, Caprez G, Debrunner H U, Ramseier E Notwendigkeit neuropsychologischer Testung nach leichtem Schädelhirntrauma Mitteilungen der medizinischen Abteilung SUVA,#59 1986

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>> Literatur

>> Inhalt

Ich bin der SUVA für die Betreuung dieser Arbeit und für die Bereitstellung des Untersuchungsmaterials zu Dank verpflichtet. Speziell danke ich PD Dr med HU Debrunner für seine Hilfe bei der Einarbeitung in das Thema und in die Methodik, sowie für sein langdauerndes, geduldiges Bemühen um den Zugang zu den entscheidenden Zahlen und seine Unterstützung meiner "literarischen" Arbeit.