Aus der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt SUVA, Luzern
Chefarzt: Prof. Dr. med. H. Schlegel
Chefarzt der Abteilung Unfallmedizin: Dr. med. E. W. Ramseier
Arbeit unter der Leitung von PD Dr. med. H. U. Debrunner, Unfallarzt SUVA

Das zervikozephale Beschleunigungstrauma (Schleudertrauma) in der Statistik der SUVA

Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Universität Bern

vorgelegt von Peter Schönbucher von Hosenruck/Wuppenau TG

Von der Medizinischen Fakultät auf Antrag der Dissertationskommission als Dissertation genehmigt:
Bern, den 12.März 1990
Der Dekan der Medizinischen Fakultät:
Prof. Dr. G. Eisner

Für die SUVA als Versicherin haben Halswirbelsäulen-Distorsionen, speziell die Schleuderverletzungen eine besondere Bedeutung: Der überwiegend grosse Anteil derart Verletzter hat eine kurze Arbeitsunfähigkeit und massige Kosten zur Folge. Ein kleiner Teil solcher Verletzungen jedoch verläuft unverständlich hartnäckig und langsam. Es besteht zudem die Schwierigkeit zu unterscheiden, ob eine Heilungs-Verzögerung psychogen oder somatisch bedingt ist, ob etwa eine Rentenbegehrlichkeit oder aber eine anhaltende hirnorganische Symptomatik vorliegt. Die oft beklagten Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen, Reiz und Ermüdbarkeit sind schwer objektivierbar.

Die Beurteilung vorallem des Schleudertraumas, ist heute umstritten. Während bisher eher ein psychosomatisches Syndrom bei unbefriedigendem Verlauf angenommen wurde (Gay 1953, Erdmann 1973, Krösl 1984), wird heute eine Tendenz erkennbar, die bei solchen an sich seltenen Verläufen ein somatopsychisches Geschehen akzeptiert (Berstad 1975, Bühring 1984, Mendelson 1982, Krämer 1981, Wiesner-Mumenthaler 1975). Dabei bleibt jedoch das Problem, echte somatopsychische Syndrome von der posttraumatischen Anpassungsstörung (PAS), die bisher unter dem Begriff der Rentenneurose oder Begehrungsneurose lief, zu unterscheiden.

Angesichts der stark unterschiedlichen Verlaufsformen interes-siert, von welchen Faktoren die Genesung in erster Linie abhängt, ob bestimmte Risikofaktoren den Verlauf bestimmen. Es fehlt bis jetzt an klaren prognostischen Kriterien für ein unselektioniertes Krankengut, mit deren Hilfe auch die Frage nach der psychogenen Heilungsverzögerung leichter zu beantworten wäre. Bei Durchsicht der Literatur fällt auch auf, dass der Einfluss einer Begleit- oder Nebendiagnose nie im Zentrum einer Studie stand. Bei der Vorbereitung dieser Arbeit trat dieser Aspekt immer mehr in den Vordergrund. Deshalb steht die Überprüfung von Risikofaktoren, die den Verlauf nach HWS-Distorsion beeinflussen im Zentrum der Untersuchung.

Das Ziel dieser Untersuchung ist,

• zu zeigen, ob die statistische Auswertung der umfangreichen Dokumentation der SUVA zur Klärung des angeschnittenen Problemkreises einen Beitrag liefern kann
• den Einfluss von verschiedenen Risikofaktoren auf den Verlauf nach Halswirbelsäulen-Distorsion abzuklären.
• zu überprüfen, ob sich der Verlauf nach einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule von demjenigen einer Distorsion aus anderer Ursache unterscheidet und in welcher Beziehung.
• zu überprüfen, ob der Berücksichtigung von Risikofaktoren prognostische und/oder therapeutische Bedeutung zukommt.

Wie in der Literaturbesprechung erwähnt ist der Ausdruck 'Schleudertrauma' zwar unglücklich doch eingebürgert. Wir verwenden ihn deshalb auch anstelle des korrekteren Begriffes 'cervicocephales Beschleunigungstrauma'.

Das Schleudertrauma tritt auf, wenn die in einem Auto sitzende Person vom Aufprall eines zweiten Fahrzeugs von hinten unerwartet betroffen wird. Der Kopf wird infolge seiner Trägheit gegenüber dem durch den Aufprall beschleunigten Rumpf nach rückwärts gebeugt, bevor die reaktive Muskelkontraktion ihre protektive Wirkung ausüben kann. Die Hyperflexion wird daher durch die passiven Strukturen (Bänder, Gelenke, Knochen) abgebremst. Die Kopfstütze begrenzt den Bewegungsausschlag, verhindert das Schleudertrauma aber nur dann, wenn der Kopf ihr vor dem Aufprall anliegt. Alle übrigen Verletzungsarten laufen unter dem Begriff der Halswirbelsäulen-Distorsion.

Wir gebrauchen:

'Nebendiagnose' zur Bezeichnung einer (vorbestehenden) nicht durch den Unfall bedingten Diagnose, in unserm Zusammenhang zB die Spondylose;

'Begleitdiagnose' hingegen bezeichnet eine weitere Unfallfolge, zB Gesichtsverletzung. 'Zweitdiagnose' umfasst beides.

'Reine' oder 'isolierte HMS-Distorsion' will heissen HWS-Distorsion ohne Zweitdiagnose, dh ohne Begleitverletzung.

Bei der Bewertung der Sammelstatistik in der, strikt genommen, das 'Schleudertrauma' nicht zugänglich ist, benützen wir den Begriff für isolierte HWS-Distorsionen, die durch Kollision Auto gegen Auto erworben wurde.

Im Kapitel "eigene Untersuchung" bezeichnet "Stichprobe" den Untersuchungsteil, in dem 163 SUVA-Dossiers untersucht werden, 'Sammel-Statistik' den andern Teil der Untersuchung, in dem die EDV-erfasste Dokumentation der SUVA verarbeitet wurde.

Ein Bagatellfall liegt vor, wenn der Unfall eine AUF von maximal 3 Tagen zur Folge hatte; ein ordentlicher Fall bei einer AUF über 3 Tage.

SUVA-intern bezeichnet man als Unfallart 'BU' (Betriebsunfall) den Unfallbereich innerhalb des Betriebs während der Arbeitszeit, als 'NEU' (Nichtbetriebsunfall) Unfälle ausserhalb der Arbeitszeit, während der Freizeit.

Die verwendeten Abkürzungen sind im Allgemeinen im Zusammenhang ohne weiteres verständlich.

Cloward [1980] erwähnt in seiner Darstellung unserer Problematik alt-ägyptische und alt-griechische Angaben zur Behandlung von Halsverletzungen, sowie die 1814 von Cline eingeführte Laminektomie. Die Schleuderverletzungen werden erst mit dem Aufkommen des Automobilverkehrs bedeutsam.

Der englische Begriff 'whiplash injurie' wurde angeblich von Crowe 1928 erstmals gebraucht, allerdings nie publiziert. Eine der ersten immer wieder zitierten Arbeiten erschien erst 1953 von den amerikanischen Neurologen und Neurochirurgen [>] Gay & Abbott. Sie trennen das reine Schleudertrauma von den übrigen Halswirbelsäulen-Distorsionen ab und charakterisieren es folgendermassen:

1. Es kommt vor allem bei Opfern von Auffahrunfällen vor.

2. Es wirken nur Massenkräfte auf den Kopf, keine wesentlichen direkte mechanische Kräfte.

3. Es handelt sich um Weichteilverletzungen sowohl neuraler Strukturen wie Hirn, Rückenmark und Nervenwurzeln, als auch der Bänder, Bandscheiben und Muskeln der Halswirbelsäule.

4. Sie führten den oft unerwartet langwierigen Verlauf auf psychologische Aspekte der Unfallsituation zurück.

Dieser letzte Punkt nennen Gay & Abbott neben der vorbestehenden Spondylarthrose und der Subluxation der untern Halswirbelsäule als einen komplizierenden Faktor im Heilungsablauf, ohne dies genauer zu belegen oder darauf einzugehen. Das postkommotionelle Syndrom wird genannt und auf die sympathische Innervation der Halswirbelsäule und neurovegetative Folgen ihrer Irritation hingewiesen. Eine Verletzung im Kopf-Halsbereich erscheine subjektiv als speziell bedeutungsvoll, treffe die Persönlichkeit direkt.

1957 prägt Vollmer den vielfach kritisierten [Fischer 1976, Krämer 1981] deutschen Ausdruck 'Schleuderverletzung der Halswirbelsäule'. 1973 veröffentlichte [>] Erdmann sein viel beachtetes Buch 'Schleuderverletzung der Halswirbelsäule'. Auch er grenzt die reine Schleuderverletzung streng von den übrigen Halswirbelsäulen-Distorsionen ab, die nach Nicht-Auffahr-Auto-Unfällen häufiger sind. Er ergänzt Gay-Abbott in der Definition der Schleuderverletzung: Das Opfer wird überrascht, seine Muskulatur ist entspannt. Kopfstützen fehlen. Klinisch schwillt das Beschwerdebild oft nachträglich, unerwartet, heftig und prolongiert an.

Später wird das Schleudertrauma unabhängig von äusseren Umständen nur noch durch das Auftreten von Massenträgheitskräften definiert, die ohne direkte Schädeltraumatisierung zur unphysiologischen Halswirbelsäulen-Beanspruchung führen. Der Auffahrunfall ist eine Variante davon [.Saternus 1977, 1981, 1982; Lob 1976; Schlegel 1971; Gögler 1962].

Erdmanns Vorstellungen des biomechanischen Unfallablaufs waren folgende: Beim Schleudertrauma wirken in einem Segment vor allem bewegungsparallele Scherkräfte zerstörend.

Es herrscht aber in den meisten neueren Arbeiten zB von Krämer [1981] oder Saternus [1982] oder bereits 1979 sogar in Lehrbüchern wie [>] Ramamurti Einigkeit, dass das Unfallgeschehen bi- oder mehrphasisch verläuft, nämlich ..

1. in einer ersten passiven Hyperextension (resp. Hyperflexion bei Frontalzusammenstössen, die nicht zum eigentlichen Schleudertrauma führen) plus Distraktion, Rotation des Kopfes und

2. einer anschliessenden energiereichen Gegenbewegung durch die aktive Kontraktion der mächtigen dorsolateralen Muskelgruppen des Halses (evtl. verstärkt durch den folgenden Frontalzusammenstoss durch das geschobene Fahrzeug); und

- Einigkeit über die plurisegmentale Verletzung. Belegt sind diese auch durch Untersuchungen an und Versuche mit Leichen [Saternus 82, Hinz 1972, Breig 1960].

White & Panjabi [1978] ziehen Bilanz aus experimentellen Studien [zB. Mac Nab 1964] zum Schleudertrauma:
So ist bereits bei einem Auffahrunfall mit 13km/h mit 50%iger Wahrscheinlichkeit mit einer Commotio cerebri ('concussion') zu rechnen. Diese Geschwindigkeit lässt eine Autobeschleunigung von 2g und damit eine Kopfrotationsbeschleunigung von 1800 rad/h oder 5g erwarten. Je härter der Sitz, je enger die Gurten und je starrer die Kopfstützen, desto kleiner bleibt die Verletzung.

Der Radiologe Braun diskutiert [1978] die orthopädischen Schäden des craniocervicalen Übergangs. Oft handelt es sich um ligamentäre Verletzungen, die klinisch und erst recht radiologisch schwierig exakt zu diagnostizieren sind; im Röntgenbild nur indirekt und häufig erst in Funktionsaufnahmen 3 Wochen nach der Verletzung. Besonders weist Braun auf die

• sagittale Dislokation zwischen Atlas und Axis durch Zerreissung der Ligamenta transversa und interspinales, erkennbar an der Verschiebung des Dens epistropheus nach hinten (Abstand Dens-Atlas im Röntgenbild über 5 mm ohne Reduzierbarkeit bei Kopfstreckung). Bei dieser Dislokation wird der zervikale Spinalkanal eingeengt, was zu neuraler Symptomatik führen kann.
• die laterale Luxation zwischen Occiput, Atlas und Axis, die mehr zu statischen als zu neurologischen Problemen führt. Sie wird im Bild erkennbar durch die ossäre Asymmetrie.

Diese Verletzungsarten sind jedoch schwerer Art und nicht häufig. Aus neuropathologischer Sicht konstatieren Baron und Mitarbeiter [1979] nach Schleudertrauma eine Störung der Neurotransmitter-Sekretion im Hirnstamm, die eine Fehlfunktion der Haltungs-Muskulatur, der Blicklenkung sowie Gleichgewicht-Störungen zur Folge haben. Periphere Nervenwurzelläsionen kommen durch mechanische Zerrung der Nervenfasern zustande [Krämer 1983].

Ammann [1978] zählt das Vorkommen von zweitrangigen Begleitverletzungen auf: Kopfverletzungen, Commotio, Stammkontusionen, leichte Extremitätenverletzungen mit ähnlicher Häufigkeit. Bei einem Achtel der Fälle kam die Halswirbelsäulen-Distorsion als Nebenverletzung vor, dh die "Begleitverletzung" ist schwerer. Dabei stehen Kopfverletzungen im Vordergrund (3/5), dann folgen Rumpf und schliesslich Extremitätenverletzungen.

In Erdmanns Studie [1973] mit 183 Begutachtungen von Halswirbel-säulen-Distorsionen vergleicht er die konventionellen Unfälle mit Auffahrunfällen bezüglich der Halswirbelsäulen-Verletzung sowie der Häufigkeit von Begleitverletzungen, jedoch nicht bezüglich des Einflusses der Begleitverletzungen auf die Prognose, Arbeitsunfähigkeit und Renten. Sein ausgelesenes Krankengut enthält bei Auffahrunfällen seltener und leichtere Begleitverletzungen als bei den übrigen Halswirbelsäulen-Distorsionen aus Verkehrsunfällen. Sie sind in seiner graphischen Darstellung (S. folgende Abbildung!) schneller erfasst als beschrieben. Dabei bedeuten die Flächen die Häufigkeit des Vorkommens, die Anordnung die Anatomie.

Abbildung 1 aus Erdmann: 'Die Schleuderverletzung der Halswirbelsäule' Zusatzverletzungen kommen erwartungsgemäss ohne Gurten und Kopf-Stützen viel häufiger vor ('ohne Gurten 3.2 mal mehr). Dabei wird der Anteil von Kopfverletzungen von li auf 33% verdreifacht: die übrige Verteilung bleibt sich etwa gleich [Walz 19 ~7 <4 ]

2.5.1. Schweregrad

Je nach Selektion des Krankengutes beurteilen die Autoren das Schleudertrauma verschieden schwer. Ammann [1978], der Halswirbelsäulen-Distorsionen im breiten SUVA-Krankengut in einer Dissertation bearbeitete, kommt zum Schluss, dass das unkomplizierte Schleudertrauma meist eine harmlose Verletzung sei, die in kurzer Zeit folgenlos abheilt. Hingegen gewichtet Mumenthaler in seiner A.Ausgabe des kurz-gefassten Lehrbuchs 'Neurologie' [1974] anders, wobei er sich auf die Begutachtungs-Erfahrung mit sicher komplizierteren Fällen stützt: 'Mit oder ohne medulläre Symptome hat das Schleudertrauma meist sehr langwierige Zervikobrachial-gien und Kopfschmerzen zur Folge.'

Die Breite der Diskussion schwerer Verletzungen und schwieriger Heilverläufe können zu Trugschlüssen verleiten. Bei exakter Lektüre ist jedoch ein tendenzieller Konsens zu erkennen: Die Schleuderverletzung erfolgt verschieden heftig; am häufigsten sind leichte Schleuderverletzungen. Die harmlosen wie die sehr schweren bieten wenig Schwierigkeit in der Beurteilung. Schwer erkennbar und kaum zu beurteilen sind jedoch leichte psychoorganische Störungen nach Hirntraumen. Gerade diese erfordern deshalb eine psychoneurolo-gische Testung [Bär 1986]. Erdmann gibt 1973 die Einteilung der Schweregrade, die heute üblicherweise gebraucht wird:

Grad 1: Leichte Distorsion mit einem symptomfreien Intervall von mehr als l Std

Grad 2: Gelenkkapsel- und Muskelrisse.

Grad 3: Risse in Bandscheiben und dorsalem Bandapparat, Lu-xationen und Frakturen. Begleitverletzungen erscheinen in dieser Einteilung nicht.

2.5.2. Symptome

Erdmann beschreibt die Symptome in 4 Gruppen:

a) lokale Schmerzen

b) steifer Hals, dh eine Einschränkung der Halswirbelsäulen-Beweglichkeit, vorallem der Rotation

c) Ausstrahlungen im Sinne von pseudoradikulären Schmerzen

d) Hirnstamm-Verletzungs-Zeichen, Zeichen von Rückenmarks- und Nervenwurzelschäden.

Enzephale Symptome zählt der Radiologe Erdmann als solche nicht auf. Er diskutiert jedoch das symptomfreie Intervall: Je kürzer es ist, desto schwerer wird das Krankheitsbild. Es dauert auch bei leichten Verletzungen selten über 36 Stunden, praktisch nie über 48 Stunden. Vorhandene Beschwerden können aber noch während 3 Wochen stärker werden. Der Orthopäde Cloward [1980] nennt zusätzliche Symptome: Neben Nackenschmerzen schmerzhaftes Mundöffnen und Kauen, sowie Heiserkeit, die durch ein Larynxhämatom bedingt sind; weiter Risse und Hämatome im Musculus longus capitis und dem darüberliegenden truncus sympathicus; dann Commotio und con-tusio cerebri mit Bewusstlosigkeit, später Kopfweh und Schwindel. Wenn Schmerzen am lateralen Scapula-Rand dazukommen empfiehlt Cloward, an eine Diskuslazeration zu denken, die dann auch eine operative Therapie erforderte.

Der Neurologe Krämer [1980] analysiert die neurologischen Schäden: Periphere Nervenschäden: Brennende Parästhesien in den Armen, speziell im ulnaren Bereich, durch Hinterwurzelzerrung; ausnahmsweise Armparesen, Reflexabschwächungen und schliesslich Atrophien. Diagnostische Hilfsmittel bis zum somatosensibel evozierten Potential seien oft nötig, um Sicherheit über das Schadenausmass zu gewinnen. Vegetative 'Schäden: Die Truncus sympathicus-Zerrung führt zu Linsenabflachung, Pupillenerweiterung, Sehstörungen, Konvergenz und Akkommodations-Störungen, eventuell sogar zu einem Horner-syndrom. Es könne auch ein meniereartiger Schwindel und Tinnitus, Übelkeit, Brechreiz und präkordiale Schmerzen auftreten. Im Rückenmarksbereich ergeben sich durch eine eigentliche commotio und contusio spinalis fast immer nur flüchtige sen-somotorische Hemi- und Tetraparesen, selten einmal ein Pyra-midenbahnzeichen wie zB eine Blasenfunktions- oder Potenzstörung. Als Zeichen einer Hirnläsion beschreibt er kurze Bewusst-seinstörungen. Zerebrale Blutungen sind jedoch schon bei massigen Schleudertraumen tierexperimentell nachgewiesen [Breig 1960].

Kinder sind generell anfälliger für Hirnläsionen als Erwachsene . Vorübergehende globale Amnesien nach Schleudertraumen be-schreiben auch Hofstad u.M.[1985].

Auf die Beeinträchtigung hochintegrierter Hirnfunktionen weisen die Arbeiten von Berstadt und Mitarbeitern [1975] hin. Sie de-monstrieren anhand von Vergleichen mit Schädel-Hirn-Traumatikern, dass schwer Schleuderverletzte zwar weniger ausgeprägte, doch qualitativ sehr ähnliche Veränderungen in einem Set von psychologischen Testen, psychiatrischen Befunden, sowie im EEG aufweisen. Die beklagten seelischen Symptome sind fast immer als Folge organischer Hirn- und Hirnstammschäden anzusehen.

Auch Wiesner und Mumenthaler [1974] weisen auf das Vorkommen von enzephalen Symptomen neben medullären und zervikobra-chialen hin.

Seltener als die subjektiven sind die objektiven Symptome. Am ehesten wird klinisch die Einschränkung der Halsrotation zu finden sein. In gewissen diagnostischen Zusatzuntersuchungen können weitere Störungen festgehalten werden:

Die oben erwähnten von Berstadt [1975] beschriebenen EEG-Veränderungen werden von Fischer & Palleske [1976] sowie von Pavlinkova und Mitarbeitern [1977] bestätigt.

Mittels Elektronystagmographie bei ruhendem Kopf und bewegtem Körper kann ein pathologischer Nystagmus erfasst werden, der durch Provokation propriosensibler Reize in der Wirbelsäule zustande kommt und nicht durch vestibuläre Reize [Jongkees 1983].

Radiologisch sind Weichteilschäden beim Schleudertrauma nur indirekt zu erkennen, oft erst mittels Funktionsaufnahme 3 Wochen nach dem Trauma. Schon sehr feine Befunde wie ein diskret erweiterter Intervertebralraum kann Ausdruck schwerster Diskusschäden sein. Diese Hinweise werden gerne übersehen, der Schaden in der Folge bagatellisiert. [Cintron und Mitarbeiter 1981] Eine Wirbelkanalstenose liegt vor, wenn sich der Wirbelkanal enger darstellt als der entsprechende Wirbelkörper [Wackenheim 1985]. Generell ist eine grosse Diskrepanz zwischen dem Röntgenbild der Wirbelsäule und subjektiven Symptomen zu erwarten [Scharf 1984, Wiesner und Mumenthaler 1975].

Neben den erwähnten Methoden empfehlen Krämer und Hopf [1981] nach Schleudertraumen auch die neurologische Untersuchung mittels akustisch evoziertem Potential. Damit kann auf den Zustand der Basilariskerne geschlossen werden.

über die Therapie im unkomplizierten Fall sind sich die meisten Autoren heute einig: Sie soll zuerst konservativ sein. Die Ruhigstellung erfolgt mit dem Schanz'sehen Kragen. Daneben wird physikalisch Wärme appliziert, pharmakotherapeu-tisch An-tirheumatika evtl Muskelrelaxantien, zB Benzodiazepine [Wiesner-Mumenthaler 1975, Krämer 1983]. Eine geschickte psychologische Führung, die auch eine Aufklärung über die realistische Prognose mitbeinhaltet, kann eine iatrogene Neurotisierung vermeiden helfen [Krämer 1983]. Isler [1984] gibt spezielle Hinweise zur Kopfschmerztherapie. Auch Akupunktur kann zur entspannenden Schmerztherapie eingesetzt werden [Hertz 1983]. Erst im späteren chronischen Verlauf kann die manuelle Deblockierung vorsichtig versucht werden. Es gibt nur vereinzelte Stimmen für eine Frühmobilisierung [Mealy 1986].

Morscher [1980] und Cloward [1980] beschreiben als Opera-tionsindikationen die Instabilität und eine schwere oder schwer kompensierbare Deformität eines Wirbelkörpers nach Fraktur. Eine Instabilität besteht sicher bei einer Diskus-Lazeration oder -Ruptur. Eine Deformität gilt als schwer, wenn die Wirbelkörper-Vorderkante nur noch 50% der Hinterkante beträgt. White & Panjabi [>1978] empfehlen die vordere Spondylodese, wenn die orthopädischen Symptome der Instabilität länger als drei Monate bestehen. Cloward geht ausführlich auf die von ihm entwickelten Operationsmethoden ein.

2.8.1. Der durchschnittliche Verlauf. Resultate

Der Grundtenor der Literaturangaben ist auch hier recht ähnlich: Meistens heilen Schleudertraumata in einigen Wochen oder Monaten [Erdmann 1973, Ludwig 1984]. Ammann errechnete [1978] eine durch-schnittliche Arbeitsunfähigkeit von l Monat, bei Rentenfällen von 6 Monaten, fast immer durch die Zusatzverletzung bedingt. Allerdings befassen sich wissenschaftliche Arbeiten vorwiegend mit den komplizierten Verläufen und selektioniertem Krankengut, so dass man leicht dem Fehler verfällt, diese als normal anzusehen [Ammann 1978]. Auch im Endresultat gilt ähnliches: Invalidisierung mit Berentung ist eine Rarität [Suter/Mumenthaler 1977].

2.8.2. Komplikationen, der komplizierte Verlauf. Begutachtungen

Am meisten gibt die Heilungsverzögerung aufgrund subjektiver psychischer, schwer objektivierbarer Symptome zu diskutieren. So nennt Erdmann [1973] allein den "nichtobjektivierbaren Nimbus der Schleuderverletzungen, mit langwierigen Nachbeschwerden rechnen zu müssen", als komplizierende Besonderheit. Er sieht in seinen Begutachtungsfällen vor allem abnorme seelische Verarbeitung vermeintlicher Unfallrestfolgen unter Rentenbewerbern. Wörtlich: "Wenn geldliche Entschädigungen am Horizonte winken, dann lassen sich Entgleisungen der genannten Art offenbar sehr schwer unterdrücken." Er fordert deshalb objektivierbare, operationalisierbare Kriterien zur Beurteilung zB von schweren Bandverletzungen, die als Grund für eine Chronifizierung akzeptiert werden könnten. Erdmann diskutiert vorbestehende psychiatrische Diagnosen nicht. Dem zervikalen Syndrom, sei es durch Durchblutungsstörungen der Arteria vertebralis ausgelöst, wie häufig angenommen, oder sei es durch direkte neurale Kontusion, begegnet er skeptisch.

Mendelson widerspricht [1982] dieser Ansicht diametral: Bei der Durchsicht verschiedener Studien findet er einen Anteil bis 75% von (vorwiegend im Verkehr) Verletzten, die nach einem Gerichtsurteil über ihre Rente die Erwerbstätigkeit nicht wieder aufnehmen. Speziell nach HWS-Distorsion litten Jahre nach Gerichtsurteil ~50% [Gotten 1956, Hohl 1974] bis sogar 83% [Macnab 1973] an Symptomen. Es bestehen keine Unterschiede zu nicht gerichtlich Beurteilten [Schutt and Do-han 1968].

Hingegen rapportiert er eine Korrelation zwischen Alter, Li-bidoverlust und lumbalen Wirbelsäulenschäden und einer schlechten Prognose für die Arbeitswiederaufnahme.

Balla definiert [1980] das "Late whiplash syndrom" als Symp-tomenkomplex mit Kopfschmerzen, Nackenschmerzen, Nackenstei-figkeit, Depression und Ängstlichkeit, das 6 Monate nach einem Schleudertrauma festgestellt werden kann. Er errechnete dafür eine Korrelation mit dem weiblichen Geschlecht, der Altersgruppe 20-40jähriger und mit der mittleren Beschäftigungsgruppe, jedoch nicht mit physikalischen oder radiologischen Befunden.

Dies dürfte etwa dem posttraumatisch cervicocephalen Syndrom, das Magerl [1980] beschreibt, entsprechen. Die Symptome, die er detailliert beschreibt, beginnen nach einer kurzen Latenzzeit nach dem Unfall weniger schleichend zunehmend als es nichttraumatische Syndrome eher tun.

Bühring legt [1984] ein pathophysiologisches Konzept für diese HeilungsVerzögerung vor: Er weist der Reflexdystrophie Sudeck, die ja vor allem nach tendinösen, ligamentären, artikularen Verletzungen, wie es auch dem 'Schleudertrauma' entspricht, auf dem Boden einer speziellen charakterlichen Struktur vorkommt, eine wichtige Rolle zu.

Als seltene, doch sehr schwere Komplikation ist die Basilaris-Thrombose nach einem Hyperextesionstrauma zu nennen [Bohnert 1977]. Hensell [1976] beschreibt einen Fall, bei dem erst bei der manuellen Therapie nach einem Schleudertrauma eine Arteria-Vertebralis-Thrombose auftrat. Eine seltene schwere primäre Kom-plikation beschreiben Rotstein und Mitarbeiter [1986].- Die Mediastinitis durch Ösophagusperforation.

2.8.3. Bedeutung von vorbestehenden Nebendiagnosen auf den Verlauf

Gay-Abott[1953] beschreiben als komplizierend eine 'Radiku-litis', die Commotio, cervicale Diskushernie, Spondylarth-rose, Neurose und tiefere Rückenschäden. Sie unterscheiden im Text nicht zwischen vorbestehenden oder unfallbedingten Einflüssen; die Spondylarthrose ist offensichtlich vorbestehend. Suter/Mumenthaler [1977] bestätigen die statistische Signifikanz der vorbestehenden Halswirbelsäulen-Degeneration für den Verlauf. Auch Krösl [1984] erwartet bei vorgeschädigten Wirbelsäulen längere Genesungszeiten.

Quantitative Angaben über den Einfluss von Spondylose, -arthrose gibt es anscheinend nur für das vorselektionierte Krankengut von begutachteten Patienten in der Studie von Su-ter/Mumenthaler: 9 von 17(=53%) mit degenerativen Veränderungen wurden berentet, jedoch nur 21 von 84 ohne solche Veränderungen (=25%).

Bei vorbestehender Spondylose treten stärkere Verletzungen vor allem in den Nachbarsegmenten auf. Es wird angenommen, dass die knöchernen Wülste als Bewegungssperre schützen und die traumatisierenden Kräfte auf die Nachbarsegmente übertragen [Saternus 1982].

Ammann fand [1978] als einzige kongenitale Begleitdiagnose das Klippel-Feil-Syndrom. Es hat keinen Einfluss auf den Verlauf.

2.8.4. Einfluss von Begleitverletzungen auf den Verlauf

Literaturangaben über den Einfluss von Zusatzverletzungen oder Begleitdiagnosen auf den Verlauf fehlen. Zusatzverletzungen sind beim eigentlichen Schleudertrauma nicht zu erwarten.

Magerl [1980] nennt als späte Verletzungsfolge von Bandscheibenrissen die Osteochondrose auch der benachbarten Bandscheiben durch statische Überlastung sowie Arthrosen der Intervertebralgelenke.

Suter und Mumenthaler [1977] betrachten eine Rentenzusprechung als Ausnahme. Sie beschreiben eine erhöhte Chance für eine Berentung beim Vorliegen von neurologischen Symptomen und Schwindel, sowie degenerativen Röntgenveränderungen.

Unsere Untersuchung soll am Krankengut der SUVA zeigen, welche Faktoren bei der HWS-Distorsion ein Risiko darstellen für einen langwierigen Verlauf und ein schlechtes Resultat, dh bleibende Restbeschwerden und Invalidität. Diese Faktoren können - vorbestehende, dh. Nebendiagnosen oder Besonderheiten des Unfallgeschehens und Unfallresultats (Begleitverletzungen) darstellen.

Es interessiert die Art und das Ausmass des Einflusses dieser Faktoren, zB wird die Dauer der Arbeitsunfähigkeit grösser oder die Restbeschwerden häufiger. (Die Resultate machen tatsächlich deutlich, dass nicht alle Risiko-Faktoren die gleiche Art von Effekt haben; Beispiel: längere AUF, doch seltenere Renten).

Eine Grenze muss unser Interesse finden, wo Faktoren nicht erfasst werden können, da sie nicht im Untersuchungsmaterial der SUVA festgehalten sind.

Aufgrund der ersten Auswertungen wenden wir unser spezielles Augenmerk auf die Nebendiagnose 'Spondylose/-arthrose' und Charakteri'stika des 'Schleudertraumas im Gegensatz zu ändern Halswirbelsäulen-Distorsion oder, wo dies nicht eruierbar ist, wenigstens Charakteristika der Halswirbel-säulen-Distorsionen ohne Zusatzverletzungen nach Auto-Auto-Kollision gegenüber denen nach ändern Unfällen. Diese Faktoren werden besonders untersucht.

Die dazugehörenden Hypothesen lauten also jeweils: Die Begleitdiagnosen haben einen Einfluss auf AUF, Spitalaufenthalt, Renten, Kosten etc. und:
Das Schleudertrauma verhält sich anders als andere isolierte HWS-Distorsionen.

Es interessiert uns ferner, ob der Berücksichtigung von Risikofaktoren prognostische und therapeutische Bedeutung zukommt.

Nebenbei wollen wir in Erfahrung bringen, inwieweit die statistische Auswertung der umfangreichen Dokumentation der SUVA zur Klärung des angeschnittenen Problemkreises einen Beitrag liefern kann. Das EDV-erfasste Material wurde bisher nie in einer detaillierten Arbeit verwertet. Bei Amman finden wir nur globale Häufigkeitsangaben.

Im Laufe der Arbeit wurde klar, dass diese Untersuchung nur eine Pilotstudie für eine prospektive Arbeit sein kann, einerseits da das konkrete Vorgehen, die SUVA-Statistiken auszuwerten, erst entwickelt werden musste, und andrerseits, da etliche uns sehr bedeutend erscheinende Parameter bisher nicht erfasst wurden oder für uns aus administrativen Gründen nicht zugänglich waren. Die SUVA-Statistik erfasst zwar in Zukunft einige Faktoren mehr (zB. den Unfallmechanismus Schleudertrauma), trotzdem werden auch später etliche Faktoren erst auf gezielte Erfragung während der Behandlungsphase erfasst werden und damit definitive Aussagen erst mit einer Prospektivstudie möglich.

Das uns zu dieser Untersuchung zur Verfügung stehende Dokumentationsmaterial der SUVA zeichnet sich generell aus durch eine nur geringe Vorselektion. Die Vorselektion betrifft die Geschlechterverteilung und das Alter: Verglichen mit der Bevölkerungsstruktur sind Männer und die arbeitenden Lebensalter übervertreten; Kinder, Schüler und Pensionierte sind ausgeschlossen, da sie nicht als Arbeitnehmer versichert sind.

Eine weitere Vorselektion betrifft die gesetzliche Auswahl der SUVA-Versicherten gemäss Bundesgesetz über Kranken- und Unfall-Versicherung vom 13.6.1911, Art 60. Versichert werden die Angestellten von SBB, PTT, Industriebetriebe, Baugewerbe im weiten Sinn, Transportbetriebe, Installateuren.

Verglichen mit den Studien Erdmanns oder Suter/Mumenthaiers, die die naturgemäss schwereren Begutachtungsfälle verwenden, ist dies aber eine weit geringfügigere Vorselektion, da sowohl die schweren wie die leichten Fälle erfasst sind.

Das SUVA-Material besteht aus

1. EDV-erfassten Angaben ("Sammelstatistik")
   über folgende für unfallmedizinische Belange verwertbare Merkmale:
   1. Administrative Angaben
   2. Personenbezogene Merkmale: Geschlecht, Alter
   3. Unfallbezogene Merkmale: Unfallursache, Unfallhergang, Beschäftigung beim Unfall
   4. Medizinisch relevante Merkmale: Diagnosen nach ICD/Ves-ka ohne Prioritätsangabe, Dauer der Hospitalisation und der Arbeitsunfähigkeit, Heilkosten, Totalkosten, Höhe der Invalidenrente, Hinterlassenen-Rente (dh Todesfall).
      <--Alle diese Angaben sind stichprobenweise individuell in einer medizinischen Datenbank registriert.
2. Dossiers mit sämtlichen Meldungen von Betrieben, Verunfallten, Ärzten, Chiropraktoren an die Versicherung (Anmeldungen, Operations-, Zwischen- und Spezial-Berich-te,..) inklusive Röntgenbilder und administrativen Angaben, ggf. Gerichturteilen, Gutachten, etc.
3. aufbereitete Statistiken wie Jahresberichte, Medizinische Jahres-Statistik, kommentierte 5-Jahres-Ergebnisse.

Unsere Arbeit erfasst das dokumentierte Material im Wesent­lichen in drei Teilen:

1. Die Sammelstatistik. von der wir grosse signifikante Zah­len zu erlangen hoffen, und
2. als Ergänzung Stichproben-Erhebung aus den Dossiers. , da aus technischen Gründen die statistische Bearbeitung vieler interessierenden Faktoren aus der Sammelstatistik nicht mög­lich war.
3. Um den Bezug auf das allgemeine Unfallgeschehen zu ermög­lichen, werden einige Angaben über den Unfallverlauf in ei­ner geeigneten Vergleichsperiode gemacht.

3.2.1. Sammelstatistik der SUVA 1970-83

Zur Auswertung stand eine Sammelstatistik aller HWS-Distor-sionen (Code 847.0) von 1970 bis 83, die der SUVA gemeldet wurden, zur Verfügung. Die statistische Auswertung erfolgte auf einem Personalcomputer unter MS-DOS 3.3. Aus praktischen Gründen werden in dieser Arbeit nur die wichtigsten Merkmale untersucht:

als Untersuchungskriterium:

• Geschlecht
• Unfallmechanismus: Sturz,../Kollision, Kollisionsgegner
• Unfallgelegenheit, Arbeits-/Freizeitunfall
• Fahrer/Mitfahrer
• Nationalität

als Erfolgsparameter:

• ordentlicher oder Bagatellunfall, Arbeitsunfähigkeit, Dauer der AUF, Berentung.

Weitere Merkmalsbeurteilungen bleiben spateren Arbeiten vor­enthalten.

Es wurde auch möglich, die statistische Signifikanz der Merkmalserfassung zu analysieren und so unsichere oder sogar falsche Aussagen auszuschliessen. Ein Beispiel: Die Spondy-lose/-arthrose ist in der Sammelstatistik knapp zehnmal sel­tener aufgeführt als für die Gesamtpopulation erwartet wird, sodass wir annehmen, sie sei lückenhaft erfasst. Dies ist vermutlich darauf zurückzuführen, dass der Arzt der Versi­cherung nur die relevanten Diagnosen meldet. Dies ist ein charakteristisches Merkmal der retrospektiven Studie.

Die obigen Merkmale werden in ihrer Wechselwirkung über­prüft. Da das Schleudertrauma der Halswirbelsäule bis 1985 nicht speziell gekennzeichnet und codiert ist, muss das Schleudertrauma aus allen Halswirbelsäulen-Distorsionen (ICD 847.0) anhand seiner besonderen Charakteristika erfasst wer­den. Mit grosser Wahrscheinlichkeit erfassen wir die Schleudertraumen, wenn wir folgende Kriterien verwenden:

• Verunfallte mit HWS-Distorsion
• ohne Zusatzverletzungen
• nach Kollision Auto gegen Auto

Als Vergeichsgruppe haben wir die restlichen isolierten HWS-Distorsionen zusammengefasst.

Zur Auswahl des Untersuchungszeitraums:

Unser Ziel ist es, noch aktuelle Aussagen machen zu können und andrerseits signifikante, dh genügend grosse statisti­sche Zahlen zu erhalten. So legten wir für die Bearbeitung der Sammelstatistik die Zeitspanne von 1970 bis 1983 fest.

Dies ergibt hochgerechnet rund 29'000 Fälle mit Halswirbel-säulen--Distorsion, davon sind 9'900 mit isolierter HWS-Dis­torsion und 948 Invaliden-Renten- und 21 Hinterlassenen-Ren-ten-Fälle. Die realen Zahlen müssen aus den 3790 registrier­ten Fällen der Dokumentation errechnet werden, von denen 2823 zur 10% Stichprobe gehören und mit 10 multipliziert werden müssen; dazu werden die (zu 100% dokumentierten) IR-und HR-Fälle addiert um die realen Häufigkeiten zu erhalten. Die bei der Stichprobenhochrechnung entstandenen Rundungs­fehler liegen bei 0 bis +9. Für die Auswertung entstehen da­durch vernachlässigbare Ungenauigkeiten.

3.2.2. SUVA-Unfall-Dossiers 1980-83

Aufgrund der ersten Resultate der Bearbeitung der Sammel­statistik interessiert uns, ob sich Unterschiede des Verlau­fes von Halswirbelsäulen-Distorsionen allein und HWS-Distor-sionen mit SpondyloseX-arthrose bestätigen. Dies können wir mit einer Stichproben-Erhebung aus den Dossiers überprüfen. Zudem besteht die Möglichkeit, die Abhängigkeit von nur dort erfassten Merkmalen oder Faktoren zu untersuchen. Zur Stich­proben-Erhebung wurden deshalb zwei Gruppen ausgelesen:

1. Eine mit Spondylose/-arthrose und
2. eine ohne diese Diagnose.

Die Stichproben-Auswahl erfolgte zufällig, indem jede x-te der fortlaufenden Unfallnummern im vorbestimmten Zeitraum ausgewählt wurde. Bei diesen Gruppen wurde keine Hochrech­nung durchgeführt, sodass Einzelfälle verglichen werden.

Zur Auswahl des Untersuchungszeitraums:

Für die aufwendige Dossierverarbeitung setzen wir eine pri­märe Anzahl von 200 fest. Wir finden diese in der Periode 1980 bis 1983 als

• 108 Dossiers mit HWS-Distorsion plus Spondylose (Fälle aus der Sammelstatistik) und
• 96 Fälle als ungefähr gleich grosse Vergleichsgruppe mit reinen HWS-Distorsionen.

Von den 204 primär ausgewählten mussten 4:1. Dossiers ausge­schieden werden, weil auch Halswirbelsäulen-Frakturen vorla­gen, Dossiers nicht zur Verfügung standen oder Fehlcodierun­gen zugrunde lagen.

An die Diagnose Spondylose/-arthrose können Qualitätsansprü­che gestellt werden, zB detaillierter oder röntgenärztlicher Bericht, Vorhandensein eines Röntgenbildes. Dazu im Gegen­satz können beim Fehlen dieser Diagnose durchaus asymptoma­tische oder unbedeutende SpondyloseX-arthrose vorliegen und nicht dokumentiert sein. Die Eliminierung dieses Unsicher­heitsfaktors bleibt einer prospektiven Studie vorbehalten.

Wir haben eine grosse Anzahl Faktoren überprüt. Bei den Resultaten sind nur solche Tabellen aufgeführt, die entweder statistisch signifikante Aussagen zulassen oder welche Sachverhalte ansprechen, die unfallmedizinisch interessant sind. Wenn die Summe der Besetzungszahlen in den verschiedenen Ta­bellen voneinander abweichen, beruht dies darauf, dass Merk­malsangaben oft fehlen und diese Fälle für den Vergleich weggelassen werden mussten.

3.2.3. Bestehende Statistiken

Aus bereits vorhandenen Statistiken und Jahresberichten kann Stellung und Stellenwert der HWS-Distorsionen herausgelesen werden. Wir führen die Darlegung unserer Resultate damit ein. Verwendet wurden:

Medizinische Statistik der SUVA 1983 (intern, nicht veröf­fentlicht): Statistik über die Häufigkeit der Diagnosen im Referenz jähr mit Angaben über Anzahl der Beglei'tdiagnosen, Arbeitsunfähigkeit, Kosten usw.

Jahresbericht der SUVA 1983 und Ergebnisse der Unfallstati­stik 1972-1977 und 1978-1983

Aus diesen Unterlagen kann erstens eine Übersicht über sämt­liche Versicherten der SUVA herausgearbeitet werden. Die Versicherten werden charakterisiert bezüglich Geschlecht, Alter, Unfallhäufigkeit,..etc. Diese Angaben sind nicht individuell erfasst, im Gegensatz zu den Angaben über die Verunfallten.

Aus den Angaben im Jahresbericht der SUVA 1983 und in den "Ergebnissen der Unfallstatistik 1972-1977 und 1978-1983" werden die Tabellen unter Kap. 4.1 zusammengestellt, die repräsentative Werte für die ganze Untersuchungsperiode er­geben.

Schon aus der Materialbeschreibung geht hervor, dass hier eine retrospektive Untersuchung vorliegt, was naturgemäss gewisse Nachteile mit sich bringt. Auch aus dieser Sicht muss diese Arbeit als Pilotstudie für spätere prospektive Projekte gelten.

3.3.1 Auswertung der Sammel-Statistik 1970-83

3.3.1.1 Ermittlung der relevanten Zusatz-Diagnosen

Als interessant erachten wir speziell Zusatzdiagnosen, die eine direkte Gewalteinwirkung beschreiben und so darauf hin­weisen, dass kein eigentliches Schleudertrauma vorliegen kann.

3.3.1.2 Häufigkeit der Merkmalskonfigurationen

Die Häufigkeiten der Kombinationen verschiedener Merkmale und ihrer Ausprägung wurden aus der Sammelstatistik 1970-83 ausgelesen und tabelliert. Diese Konfigurationsfrequenz-Li­sten dienten als Grundlage für weitere Auswertungen (Siehe Resultate § 4.2.?).

Die Konflgurations-Frequenz-Analyse KFA gemäss Krauth-Lienert [1973] ist eine geeignete Methode zur Ermittlung der Merkmalsfrequenzen. Bei dieser Methode werden die ausgezähl­ten Frequenzen der ausgewählten Merkmalskombinationen mit den erwarteten Frequenzen (Erwartungswerten) verglichen und so eine über- oder Unterbesetzung gesucht. Damit lassen sich Korrelationen der verwendeten Merkmale finden, die in einer einfachen Häufigkeitauszählung verborgen blieben.

Die KFA wurde mit einem EDV-Programm von PD HU Debrunner ge­rechnet, in dem gleichzeitig die Signifikanz einer unerwarteten Häufigkeit mit Chi quadrat-Test und Prägnanzkoeffi­zient Q9 bestimmt wurde. Als Vertrauensgrenze wählten wir üblicherweise 5%; andernfalls machen wir die nötige Angabe bei den Resultaten.

Die medizinische Bedeutung von über- und Unterbesetzung muss allerdings aus der Erfahrung medizinischen Wissens beurteilt werden. Die Frequenzen bestimmter Merkmalskombinationen kön­nen auch für die Berechnung des Risiko- oder Chancenverhält­nisses verwendet werden. Eine Illustration zur KFA findet sich im Anhang des S.Kapitels.

3.3.1.3 Die Berechnung von Risiko- und Chancen-Verhältnis mit Vertrauensgrenzen nach Härtung [1985] und Schlesselmann [1982]

Die ausgezählten Merkmalshäufigkeiten kann man als Konfigu­rationsfrequenz oder als Kontingenztafel darstellen. Immer bleibt 'statistisch nachzuweisen, dass die ausgezählten Grup­pen zufällig oder nichtzufällig dh signifikant sind. Um den quantitativen Einfluss eines Faktors auszudrücken bietet sich die Berechnung des Chancenverhältnisses nach Schlesselmann an. Die Signifikanz wird bei dieser Methode nachgewiesen, wenn sich die für eine bestimmte Irrtumswahr­scheinlichkeit alfa berechneten Vertrauensgrenzen für das Chancenverhältnis nicht überlappen. Geringe Besetzungszahlen ergeben grosse Vertrauensbereiche, grosse hingegen enge Ver­trauensbereiche und damit die Möglichkeit, auch feinere Un­terschiede signifikant zu unterscheiden.

Tab.3.3.1

Als Risiko (prozentuale Häufigkeit) wird der Anteil der Fälle mit (resp ohne) Merkmal bezeichnet (Inzidenz).

Das relative Risiko r=pi^p= gibt an, wieviel mehr Individuen in der Risikogruppe (mit dem Expositionsfaktor) die Diagnose aufweisen als in der Kontrollgruppe.

In retrospektiven Studien kann nun das relative Risiko R ge­nau genommen nicht errechnet werden, weil die Inzidenz eines Expositionsfaktors nicht bekannt ist. Es wurde ja nur eine limitierte Gruppe ausgezählt. Korrekter ist es in diesem Falle das Chancenverhältnis psi zu berechnen.

Das Chancenverhältnis psi ist nicht identisch mit dem rela­tiven Risiko R. Nur bei selten vorkommenden Diagnosen, dh bei kleiner Chance, sind die beiden Parameter ungefähr gleich gross. 3.3.2.Auswertung der Stichprobe aus den Dossiers mithilfe eines Erhebungsbogens

Die unter 3.2.2. beschriebene Material-Auswahl von zwei un­gefähr gleich grossen Gruppen mit und ohne Spondylose bedeu­tet bereits einen methodischen Entscheid. Da nur bei etwa 1.5 % der Verunfallten mit Halswirbelsäulen-Distorsion eine SpondyloseX-arthrose erfasst ist, kann nicht eine Gruppe zu­fällig ausgewählter Fälle bezüglich SpondyloseX-arthrose analysiert werden. Die Belegungszahlen für die speziell in­teressierende Spondylose/-arthrose blieben verschwindend klein. Mit der verwendeten Methode werden Ergebnisse betref­fend Spondylose/-arthrose aussagekräftiger.

Als Konsequenz ist es nur möglich Aussagen zu machen über die unterschiedlichen Einflüsse von Merkmalen auf Erfolgs­kriterien bei der Spondylose- oder Nicht-Spondylose-Gruppe. Die beiden Gruppen dürfen vorerst nicht zusammengenommen werden, da die Spondylose/-arthrose durch die Auswahl der Gruppen vielfach übervertreten ist. Mantel/Haenszel (s. Schlesselmann) gibt aber eine Methode um die in beiden Gruppen gültige Signifikanz eines ändern Merkmals doch noch zu beurteilen.

Mithilfe' eines Erhebungsbogens (s.Anhang) werden Daten in folgenden Gruppen erhoben:

Daten zu

• Person wie Alter. Geschlecht, Herkunft
• Persönlicher Anamnese spez betreffend Spondylose/-arthrose inklusiv Angaben zur Diagnose-Sicherheit
• Unfallhergang (Sturz-Verkehr,.. Beteiligte, Schuldige,..}
• Symptomatik sofort, nach 6 ± 2 Wochen und bei Abschluss der Akten dh das endgültige Resultat
• Dauer der Arbeitsunfähigkeit, Zeitpunkt des Abschlusses, ggf Invaliditätsgrad
• Gewicht der Halswirbelsäulen-Distorsion an der Gesamtver­letzung .

Von diesen Daten erstellen wir mehrdimensionale Kontingenz-tafeln von diskreten Merkmalen. Sie werden mit Hilfe der Konfigurations-Frequenz-Analyse ausgewertet und mit der Be­rechnung des Chancenverhältnisses beurteilt.

Dies geschah mit einer eigenen Rechenblattprogrammierung (Lotus), wobei für sämtliche Untersuchungskriterien die fol­gende Erfolgskriterien berechnet wurden:

Häufigkeit

• der Arbeitsunfähigkeit von 0 bis 7, -20 und 60 Tagen,
• der Renten und
• eines Fall-Abschlusses innert <l, bis 2 oder 4 Monaten

Nur die signifikanten Tabellen wurden ausgegeben.

Es interessieren uns die unterschiedlichen Frequenzen von Fällen mit verschiedenen Verläufen als Erfolgskriterium, dh mit kurzer oder langer Arbeitsunfähigkeit oder sogar mit In­validität, für alle erfassten Faktoren. Insbesondere überprüfen wir:

1. Verletzte mit oder ohne Spondylose/-arthrose
2. Auffahr- oder Verkehrsunfall im Gegensatz zum Unfall durch Sturz

Tabellarisch kann man sich über die Fragestellung leicht ein Bild machen:

Tab.3.3.2.

Die Prüfung der Einwirkung von mehr als zwei Risikofaktoren auf ein Zielmerkmal erfordert den Einsatz von besonderen Methoden (zB Mantel-Haenszel, log-lineares Modell), die hier nicht näher erläutert werden können (s. Schlesselmann, Ha­bermann, Härtung).

Aus nicht beeinflussbaren Gründen mussten für die Beantwor­tung der Fragestellungen verschiedene Dokumentationen ver­wendet werden, dh es können nicht alle bearbeitungswürdigen Probleme am selben Datenmaterial überprüft werden. Dieses Vorgehen erscheint erlaubt, weil es sich bei der Verwendung von Jahresbericht 1983, der "Ergebnisse der Unfallstatistik 1978-82" sowie der SUVA-Sammelstatistik 1983 um allgemein orientierende Angaben handelt, die von Jahr zu Jahr wenig ändern. Sammelstatistik 1970 - 1983 und Stichprobe 80-83 enthalten nur Halswirbelsäulen-Distorsionen (ICD 847.0) un­abhängig vom Jahrgang; sie sind für die uns interessierenden Fälle repräsentativ.

Die Häufigkeiten sind absolute Zahlen. In der Sammelstati­stik sind sie hochgerechnet aufgrund der 10%-Statistik unter Berücksichtigung der Zahl der Rentenfälle. Wenn die Häufig­keit mit x Bezeichnet wird, liegt der wahre Wert zwischen x und (x+9).

Prinzipiell sind alle statistischen Aussagen, die angeführt werden, signifikant auf dem Niveau ct=0.05. Wo eine Aussage nicht signifikant ist, wird dies speziell vermerkt.

4.1.1. Übersicht über die Versicherten und Unfall-Situationen der SUVA

Die Verteilung der Geschlechter und die Inzidenz der Unfälle bei Mann und Frau, für Betriebsunfall und Nicht-Betriebsun­fall wird anhand des Jahresberichtes 1983 und der Ergebnisse der Unfallstatistik 1972-82 dargestellt, um eine Übersicht über das gesamte Unfallgeschehen der SUVA zu erhalten.

Nach der Unfallstatistik 1978-82 ergeben sich im Mittel pro Jahr

1.6 mio Menschen sind bei der SUVA versichert; davon erlei­det jedes Jahr etwa jeder vierte einen Unfall.

In der SUVA unterstellten Betrieben arbeiten 4x mehr Männer als Frauen.

Die Unfallchancen sind für Männer doppelt so gross Wie für Frauen; die Chancenunterschiede sind bei den Betriebsunfäl­len akzentuierter, aber auch in der Freizeit zu beobachten.

Männer leben riskanter als Frauen: Vorallem arbeiten sie riskanter (3.3x höheres Unfallrisiko) als sie die Freizeit verbringen (l.35x höheres Unfallrisiko).

Die Männer erleiden einen Unfall etwas häufiger bei der Ar­beit (1.25x), die (versicherten, arbeitstätigen) Frauen weit häufiger in der Freizeit oder im Haushalt (98/51=1.9x).

Das Verhältnis von Bagatell zu ordentlichen Unfällen kann an Hand der Unfallstatistik 1983 ersehen werden:

Alle %-Zahlen unterscheiden sich signifikant (alfa<0.01).

Die Zahlen von 1983 dürfen als repräsentativ für den Unter­suchungszeitraum 1970-83 angesehen werden. Wir stellen fest:

Bei den BU sind 51% ordentliche Unfälle, bei den NBU jedoch 60%.

Die Berufsunfälle machen 50% aller Unfälle aus.

Bei der Arbeit (BU) geschehen pro Versicherten etwa gleich viele Bagatell- wie ordentliche Unfälle.

In der Freizeit (NBU) verschieben sich die Unfälle von den Bagatellfallen zu den ordentlichen Fällen, die etwa 60% aus­machen. Die Nicht-Betriebsunfälle haben öfters eine über 3-tätige AUF zur Folge als die Betriebsunfälle; gemessen an der AUF scheinen sie durchschnittlich schwerer zu sein.

Diese allgemeinen Verhältnisse dienen später als Vergleichs­zahlen. Im besonderen ist die Unfallerwartung, die später für die HWS-Distorsion geschätzt werden soll, mit den Werten der Tabelle 4.1.1a und 4.1.1b zu vergleichen.

4.1.2. HWS-Distorsion unter den SUVA-Unfällen

Die Häufigkeitszahlen im Abschnitt 4.1.2. betreffen alle Un­fälle mit der Diagnose Halswirbelsäulen-Distorsion, unabhän­gig vom Vorkommen von Neben- oder Begleitdiagnosen.

4.1.2.1. Absolute Häufigkeit von HWS-Distorsionen

(Medizinische Statistik der SUVA 1983)

4.2.1. Übersicht über die untersuchten Fälle

Die SUVA-Dokumentation 1970-83 ergibt die folgenden Zahlen für die HWS-Distorsionen.

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Tab.4.2.1a: Gesamtzahl der auswertbaren HWS-Distorsionsfälle

Die Analyse dieses Zahlenmaterials erfolgt an Hand mehrerer Merkmale. Da besonders in den Jahren 1970-73 einige Merkmale nicht aufgeführt sind, ergeben sich in den Auswerteergebnis­sen oft unterschiedliche Gesamtzahlen. Deshalb errechnen wir die relativen %-Zahlen, die gut miteinander vergleichbar sind.

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Tab.4.2.1b. Verteilung der HWS-Distorsionen auf Kollision und andere Unfälle sowie auf Einzel- und Mehrfachverletzung

37% aller Fälle sind Kollisionsfälle Auto-Auto, davon sind je zur Hälfte Einfach- und Mehrfachverletzungen. 63% sind Folge anderer Unfallmechanismsen, davon sind etwas mehr als 1/3 Einfach-, 2/3 Mehrfachverletzungen

Attach:DissTab421c.png Δ
Tab.4.2.1c: Die häufigsten Zusatzdiagnosen neben 847.0 (HWS-Distorsion) Die obige Tabelle zeigt, dass etwa 70% der Begleitverletzun­gen den Kopf betreffen (Zeile l, 2, 5, 6, 9). Es handelt sich dabei vorwiegend um Verletzungen, die beim Aufschlagen des Kopfes auf einen harten Gegenstand entstehen. Aus den bisherigen Ergebnissen der Analyse lässt sich eine Gruppe isolieren, in der die Schleuderverletzung enthalten sind. Die Schleuderverletzung ist dadurch charakterisiert, dass sie

a) praktisch nur bei einer Kollision zwischen Auto und Auto auftritt (In der Unfalldokumentation ist nicht unterschie­den, ob eine Auto-Auto-Kollision als Frontal- oder Heck-Kollision entstand), und

b) dass dabei der Kopf nicht irgendwo aufprallt, dh dass die Schleudertraumen in der Gruppe 'Kollision Auto-Auto ohne Be­gleitdiagnose' enthalten sind. Diese Gruppe bezeichnen wir als 'Kollision' oder 'Schleudertrauma'.

Als Vergleichsgruppe bietet sich die Gruppe 'andere Unfälle ohne Zusatzdiagnose' an: Es handelt sich dabei ebenfalls um isolierte HWS-Distorsionen, aber nach anderen Unfallursa­chen.

Wir stellen nun unsere Arbeitshypothese auf:
Die Folgen des Schleudertraumas unter­scheiden sich bei einer Anzahl von Merkmalen von den Folgen anderer, vergleichbarer Verletzungsarten.

Nullhypothese:
Die Folgen nach Schleudertrauma unterscheiden sich nicht von den Folgen nach ändern vergleichbaren Verlet­zungsarten.

Zur Überprüfung der Arbeitshypothese untersuchen wir:

a) Ob aus der Unfalldokumentation der SUVA Schlüsse gezogen werden können, welche die Arbeitshypothese stützen.

b) Welche dokumentierten Merkmale sich für die Charakteri­sierung der Eigenartigkeit des Schleudertraumas eignen.

4.2.2. Unfallgelegenheit

Es wurde die Verteilung der Fälle von Schleudertraumen nach unterschiedlichen Merkmalen untersucht:

Tab.4.2.2: Unfallgelegenheiten und isolierte HWS-Distorsion nach Auto-Auto-Kollision

• 72% betreffen den Fahrer, 27% den Mitfahrer.
• 59% ereignen sich auf Reisen und privaten Fahrten (NBU),
  • 21% ereignen sich auf dem Weg zur oder von der Arbeit:
    • 12% zur Arbeit,
    • 9% von der Arbeit,
  • 20% ereignen sich während der Arbeitszeit (BU) .
• Das Verhältnis Fahrer zu Mitfahrer verhält sich bei Reisen und Privatfahrten wie 5:3, bei den übrigen Fällen wie 7:1.
  Bei Reisen und Privatfahrten sind etwa 4x häufiger Mitfahrer betroffen als bei den übrigen Fahrten.

Weil 80% der Schleudertraumata als NBU und nur 20% als BU vorkommen, und aus der Erfahrung, dass Frauen häufiger als Männer ein Schleudertrauma erleiden (siehe folgende Tabel­le) , führen wir die folgenden Analysen in den Kategorien

• BU
  • Männer
  • Frauen
• NBU
  • Männer
  • Frauen

durch, da wir annehmen, dass sich unter diesen Kategorien Unterschiede ergeben.

4.2.3. Häufigkeiten bei Schleudertrauma und andern HWS-Distorsionen

Die Häufigkeit der Kollisionsfälle soll mit den übrigen iso­lierten HWS-Distorsion und den ändern HWS-Distorsionen ver­glichen werden. Sie sollen auch in Bezug gesetzt werden zur Häufigkeitsverteilung im allgemeinen Unfallgeschehen.

Attach:DissTab423a.png Δ
Tab.4.2.3a: Unfallhäufigkeit in den Jahren 1970-83. Zur Schätzung der Zahlen wurde eine Versichertenzahl von 1 330 000 Männern und 334 000 Frauen angenommen, was ungefähr dem Zeitraum von 1970-83 entspricht. Zum Vergleich sind in die letzten 2 Kolonnen die entsprechenden Zahlen von Tab.4.1.1a eingesetzt.

Die Werte in der obigen Tabelle sind nach dem Versicherten­bestand 1978-82 gerechnet. Die absolute Häufigkeit wird in Bezug gesetzt zur Anzahl der Versicherten. Wir erhalten damit eine Schätzung der entsprechenden Unfälle per 10'000 Versicherten und pro Jahr. Vergleicht man diese Zahlen, so fällt folgendes auf:

• Bei den BU erleiden Frauen allgemein ca 1/3 soviele Unfäl­le wie Männer. Bei den Kollisionen sind es jedoch 3/4, bei den übrigen HWS-Distorsionen immerhin 1/2.
• Bei den NEU erleiden die Frauen allgemein 3/4 so viele Un­fälle wie Männer. Bei den Kollisionen haben sie jedoch 2.4 mal mehr und bei den übrigen HWS-Distorsionen sind es 1.4 bis l.9 mal mehr.
• Während allgemein das Verhältnis NBU/BU bei den Männern 4:5, bei Frauen 2:1 ist, beträgt es bei Kollision für Män­ner etwa 4:1, bei Frauen aber 16:1. Für die übrigen HWS-Distorsionen liegen die Verhältnisse für Männer bei etwa 2:1, für Frauen etwa 7:1.

Diese Verhältnisse werden in der folgenden Tabelle über­sichtlich dargestellt:

Tab.4.2.3b: Verhältnis der jährlichen Unfallhäufigkeit für NEU und BU. Der Zahlenwert sagt aus, wieviel häufiger NBU als BU vorkommt.

Aus der obigen Tabelle schliessen wir, dass ganz allgemein HWS-Verletzungen bei Männern mehr als doppelt so häufig aus-serhalb der Arbeit auftreten, bei Frauen etwa 7-mal häufi­ger. In der Gruppe mit der Schleuderverletzung kommt jedoch die Verletzung bei Männern fast 4-mal, bei Frauen sogar 16-mal häufiger ausserhalb der Arbeit vor.

Damit ist als Charakteristikum für die Schleuderverletzung anzusehen, dass sie bei Frauen 4-mal häufiger auftritt als bei Männern und dass sie vorwiegend ausserhalb der Arbeit, in der Freizeit, vorkommt.

4.2.4. Schleuderverletzung als Mitfahrer oder Lenker

4.2.5. Die Nationalität der Verletzten

4.2.6. Schweregrad als über- oder unter-3-tägige AUF

4.2.7. Schweregrad als Rentenchance

4.2.8. Arbeitsunfähigkeit und Spitalaufenthalt

4.2.9. Kosten von Schleudertrauma und HWS-Distorsion

4.3.1. Unfallgelegenheiten, 'Ursachen'

4.3.2. Einfluss von Risikofaktoren

4.3.2.1 Nationalität und Geschlecht

4.3.2.2. Alter

4.3.2.2. Spondylose/-arthrose

4.3.2.4. frühere WS-Verletzung

4.3.3. Unfallmechanimus

4.3.4. Prognose aufgrund der Frühsymptomatik

4.3.5. Einfluss von Begleitverletzungen

4.3.6. Komplikationen

4.3.7 Erfolgs- und Verlaufsparameter

Zum Untersuchungsmaterial

Die medizinische Dokumentation der SUVA ist vorselektioniert. Sie betrifft nur die versicherten Arbeitnehmer und damit ist der Altersbereich auf 16-65 Jahre beschränkt. Die Altersverteilung der Versicherten ist nicht bekannt, wohl aber diejenige der Verletzten. Es sind viermal mehr Männer als Frauen versichert.

Diese Vorselektion erfordert eine vorsichtige Interpretation der statistischen Masszahlen bei der Analyse. Grosse Zahlen kann man durch Zusammenfassen mehrerer Jahrgänge erhalten. Obschon das Schleudertrauma unter 847.0 codiert ist (HWS-Di-storsion), kann es in einer Gruppe mit den Merkmalen 'Kolli­sion Auto-Auto', 'Fahrer oder Mitfahrer', 'keine Nebenver­letzungen' fast vollständig erfasst werden. Der Vergleich mit den übrigen HWS-Distorsionen ohne Nebenverletzungen, das sind meistens Stürze, lässt Unterschiede feststellen, wenn solche bestehen.

Im Gegensatz zu vielen ändern Arbeiten werden alle, auch die leichten angemeldeten Fälle in den Auszählungen mitberück­sichtigt. Begutachtete Fälle sind selektierte schwere Fälle [Erdmann, Suter & Mumenthaler]. Bei Amman und Schmid sind ebenfalls leichte und schwere Fälle gemischt. Im Gegensatz zu Schmid, der 320 zufällig ausgewählte Fälle mit Fragebogen auswertete, haben wir ca 5200 Schleudertraumen mit ca 6200 anderen isolierten HWS-Distorsionen aller Schweregrade ver­glichen.

Häufigkeit der HWS-Distorsionen

HWS-Distorsionen machen etwa 1/2% aller Unfälle aus. Sie kom­men fast 4x häufiger in der Freizeit, als Nichtbetriebsun­fälle, als bei der Arbeit vor. Die Hälfte aller HWS-Distorsionen erfolgen bei Verkehrsunfällen, etwa ein Fünftel beim Sport. Diese Verhältniszahlen deuten darauf hin, dass die Verkehrsunfälle in der Freizeit ein besonderes Gewicht haben müssen.

Unterscheiden sich Schleudertraumen von anderen HWS-Distorsionen?

Der Begriff der Schleuderverletzung oder unmissverständli-cher des 'cervicocephalen Beschleunigungstraumas1 wurde von Gay, Abott 1953 klar definiert. Entscheidend ist, dass keine direkten mechanische Kopf- oder Halsverletzungen geschehen, sondern ausschliesslich der Körper unter dem Kopf nach vorne weggerissen wird.

Diese Verletzungsart ist in der SUVA-Statistik bis 1986 nicht als eigene Code-Nummer erfasst. Auch in den Dossiers fehlen oft Informationen, um zu entscheiden, ob ein Schleu­dertrauma vorliegt.

Wir nehmen an, mit der Auswahl der Fälle mit folgenden Merk­malen die Schleuderverletzungen auch ohne Dossieranalyse dh in der Sammelstatistik zu erfassen:

1. Diagnose HWS-Distorsion
2. keine Begleitverletzungen
3. verursacht durch eine Kollision Auto gegen Auto

Mit dieser Auswahl erfassen wir noch 19% aller HWS-Distorsionen als Schleudertraumen (Tab.4.2.3a). Wahrscheinlich ist die Abgrenzung nicht ganz vollständig, doch, wie die Resul­tate zeigen, kann die Gruppe der Schleudertraumen signifi­kant von den übrigen HWS-Distorsionen abgegrenzt werden. Der Anteil der Kollisionen liegt in unserem Untersuchungsmate­rial von 1970-83 mit 36% noch tiefer als in der Studie Schmid 1978-81 (55%).

Von den HWS-Distorsionen nach Kollision zwischen zwei Autos sind die Hälfte mit, die Hälfte ohne Zusatzdiagnosen. Von den übrigen HWS-Distorsionen (Stürze usw.) sind nur ein Drittel isolierte HWS-Distorsionen.

Wir untersuchen, ob sich die Schleudertraumen von ändern HWS-Distorsionen abheben. Als Vergleichsgruppe wählen wir die isolierte HWS-Distorsion nach den übrigen Unfällen. So ergeben sich bei der Untersuchung der Sammelstatistik zwei ungefähr gleich grosse Kollektive von 5150 Schleudertraumen und 6284 isolierten HWS-Distorsionen. Da Frauen häufiger bei Nichtbetriebsunfällen ein Schleudertrauma erleiden, wurde eine Einteilung nach den beiden Merkmalen BU/NBU und Mann/ Frau vorgenommen, um möglichst aussagekräftige Resultate zu erhalten.

Unfallgelegenheit für Schleudertraumen

Schleudertraumen treten zu 60% bei Privatfahrten, zu 20% auf dem Weg zur oder von der Arbeit auf. Nur 20% sind Arbeitsun­fälle (Tab.4.2.2).

Die beste Beurteilung der Unfallgefährdung erhält man an Hand der Unfallhäufigkeit (absolutes Unfallrisiko, Unfälle pro lO'OOO Versicherte pro Jahr) (Tab.4.2.3a). Frauen in der Freizeit erleiden am häufigsten Schleudertraumen: Mit 4.13 Fällen/10'000 versicherter Frauen und pro Jahr dreimal mehr als Männer ausserhalb des Betriebs und 15-mal mehr als wäh­rend der Arbeit. Frauen erleiden aber auch 7-mal mehr andere isolierte HWS-Distorsionen in der Freizeit als während der Arbeit und fast 8-mal mehr HWS-Distorsionen mit Zusatzverletzungen im NBU als im BU. Daraus ist zu schliessen, dass Frauen beson­ders häufig HWS-Distorsionen erleiden. Frauen erleiden ihre Schleuderverletzung in 40% als Mitfah­rerin, in 60% als Lenkerin, Männer hingegen in nur 10% als Mitfahrer und in 90% als Lenker.

Warum Frauen mehr HWS-Distorsionen erleiden als Männer, kann aus dem hier vorliegenden Material nicht ersehen werden. Zur Klärung dieser Frage müssen weitere Analysen beitragen.

Schweregrad der Schleudertraumen

Für die Beurteilung des Schweregrads untersuchten wir

1. das Verhältnis der Bagatellfälle mit 0 bis 3 Tage Ar­beitsunfähigkeit zu den Ordentlichen Fällen mit einer länger dauernden Arbeitsunfähigkeit.
2. die Rentenhäufigkeit.
3. Häufigkeit und Dauer der Arbeitsunfähigkeit
4. Häufigkeit und Dauer der Hospitalisationen

Schleudertraumen sind in 17% nur ein Bagatellfall verglichen mit 13% bei den ändern isolierten HWS-Distorsionen, dh sie verlaufen, gemessen an der Einordnung unter Bagatell- und ordentliche Fälle, signifikant leichter als andere isolierte HWS-Distorsionen. Schleudertraumen verlaufen aber bei Frauen schwerer als bei Männern.

Andrerseits liegt die Rentenhäufigkeit bei Schleudertraumen mehr als doppelt so hoch wie nach ändern isolierten HWS-Di­storsionen und wie nach allen ändern Unfällen. Bezüglich dieses Erfolgskriteriums verlaufen Schleudertraumen also schwerer als andere HWS-Distorsionen.

Die Häufigkeit einer Arbeitsunfähigkeit ist nach Schleuder­traumen kleiner (75% gegenüber 81%) als nach ändern HWS-Dis­torsionen. Falls eine Arbeitsunfähigkeit bei Männern mit Schleudertrauma überhaupt auftritt, dauert sie länger als nach ändern HWS-Distorsionen. Bei Frauen sind die Verhält­nisse umgekehrt, die Unterschiede aber minim. Die Beachtung der Quantile ergibt, dass bei den Frauen diese Tendenz vor­allem durch die wenigen sehr langen AUF nach ändern Distor-sionen bedingt ist.

Die Arbeitsunfähigkeit nach Schleudertraumen variiert stär­ker als nach ändern HWS-Distorsionen: Es gibt mehr Fälle ohne jede AUF, aber auch mehr Fälle mit einer sehr langen AUF, im Extremfall mit bleibender Teil-AUF, nämlich einer Rente.

Spitalaufenthalte sind nach Schleudertraumen bei Männern häufiger und länger als nach ändern HWS-Distorsionen. Bei Frauen etwa gleich häufig, jedoch kürzer.

Die Heilungs-Kosten der Schleudertraumen sind deutlich höher als nach ändern HWS-Distorsionen. Die Streuung ist bei den Schleudertraumen grösser; bei den Männern ist die Mehrzahl der Schleudertraumen billiger in der Heilung, der Durch­schnitt liegt aber wegen der seltenen kostspieligen Fälle höher als bei ändern HWS-Distorsionen. Bei den Frauen sind bei der Mehrzahl der Schleudertraumen die Heilkosten höher als nach ändern HWS-Distorsionen.

Die grossen Zahlen der Sammelstatistik ergeben signifikante Resultate. Generell ist die Streuung der Parameter für den Schweregrad bei Schleudertraumen grösser als bei den übrigen isolierten HWS-Distorsionen. Die beiden Geschlechter verhal­ten sich dabei meist nicht gleich. Die Schleudertraumen un­terscheiden sich demnach signifikant von den anderen iso­lierten HWS-Distorsionen.

Vergleichsmöglichkeiten mit ändern Arbeiten gibt es unseres Wissens nicht.

Einfluss von vorbestehenden Risikofaktoren auf den Verlauf der HWS-Distorsion

Mit Hilfe der Stichproben-Erhebung aus den Dossiers konnten obige Ergebnisse aus der Sammelstatistik ergänzt werden. Um trotz den kleinen Zahlen signifikante Resultate zu erhalten, untersuchten wir die HWS-Distorsionen global, nicht nur die Schleudertraumen. Die genauen Unfallumstände sind aber gera­de bei den einfach verlaufenden Verletzungen, den Bagatell-fallen, oft nicht zu eruieren.

Wir fanden einen signifikanten Einfluss einer vorbestehenden Spondylose/-arthrose auf verschiedene Parameter des Ver­laufs, nämlich die Arbeitsunfähigkeit von >20, mehr noch von >7 Tagen, sowie auf die Behandlungsdauer. Der Schweregrad der SpondyloseX-arthrose hat einen quantitativen Einfluss. Eine mittlere bis schwere Spondylose/-arthrose erhöht die Chance einer über zweimonatigen Behandlungsdauer um das ISfache. Eine länger als 7 Tage dauernde AUF wird durch eine vorbestehende Spondylose/-arthrose 4.5-mal wahrscheinlicher, eine länger, als 20 Tage dauernde AUF 4-mal.

Diese Ergebnisse ergänzen die Befunde von Suter/Mumenthaler, die bereits 1977 den Einfluss der Spondylose/-arthrose auf die Rentenhäufigkeit bei den schwereren Begutachtungsfällen beschrieben haben. Schmid weist 1988 ebenfalls im SUVA-Kran-kengut den erschwerenden Einfluss der Spondylose/-arthrose auf die Renten nach. Dieser ungünstige Einfluss kann durch unsere Ergebnisse für alle, auch die leichteren HWS-Distor-sionen und auf die Erfolgskriterien Dauer der Behandlungsbe­dürftigkeit und Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen werden. Un­sere Arbeit bestätigt auch die alte klinische Erfahrung von Gay/Abott, die 1953 die "spondylarthritis" als komplizie­renden Faktor genannt hatten.

Da die Spondylose/-arthrose stark mit dem Alter korreliert, interessierte, ob nicht das Alter für den schwierigeren Ver­lauf verantwortlich sei. Es konnte aber kein signifikanter Einfluss des Alters auf die untersuchten Parameter nachge­wiesen werden. Die Spondylose/-arthrose hat einen alters­unabhängigen Einfluss auf den Verlauf nach HWS-Distorsion.

Diese Resultate basieren auf der Stichprobe aus der Dossier­erhebung, bei der eine spezielle Gruppe mit Spondylose/-arthrose ausgewählt werden konnte. In der Sammelstatistik erscheint die Begleitdiagnose Spondylose/-arthrose nur in 1% der Fälle. In der Gesamtbevölkerung wird aber bei 10% eine Spondylose/-arthrose erwartet. Es muss also angenommen wer­den, dass diese Diagnose oft nicht gemeldet wird, wahr­scheinlich weil sie für den aktuellen Unfall als unbedeutend erscheint. Damit ist es aber nicht mehr möglich, an Hand der Sammelstatistik das Risiko der Spondylose/-arthrose zu er­rechnen.

Prognostische Bedeutung besonderer Symptome

Die SUVA-Statistik liefert keine Anhaltspunkte für die pro­gnostische Bedeutung von einzelnen Symptomen, weil diese nicht dokumentiert werden. Derartige Analysen können nur durch prospektive Untersuchungen, bei denen die relevante Symptomatik registriert wird, erfolgen.

Die Möglichkeiten und Grenzen der SUVA-Dokumentaion für solche Untersuchungen

Wie oben gezeigt, war in der SUVA-Dokumentation bis 1986 das Schleudertrauma nicht speziell erfasst worden. Für un­sere Fragestellung gelang es trotzdem, diese besondere Form der HWS-Distorsion an Hand des Unfallmechanismus zu isolie­ren. Wenn dies gelingt, stehen grosse Belegungszahlen für Vergleiche zur Verfügung, die signifikante Aussagen machen lassen. Der Aufwand ist jedoch beträchtlich, wenn die Aus­wertungen von Hand gemacht werden müssen. Computerunterstüt­zung ist unumgänglich.

Da die Versicherungsdossiers keine Krankengeschichten sind, finden sich darin zwar viele, nicht aber sämtliche gewünsch­ten medizinischen Informationen.

Bisher wurde die Sammelstatistik der SUVA für medizinische Fragestellungen kaum systematisch ausgenutzt. Entsprechend gross waren anfänglich die Schwierigkeiten, das benötigte Datenmaterial in die gewünschte Form zu bringen. Die neu ge­schaffene Möglichkeit, Daten auf einen Personal Computer zu übertragen und dort weiterzuverarbeiten, eröffnet ein weites Feld für lohnenswerte zukünftige Arbeiten.

Im Verlauf der Auswertung wurde immer klarer, dass Stichpro­ben-Erhebungen aus den Dossiers den Charakter einer Pilot­studie haben. Die Arbeit zeigt, dass es möglich ist, aus den Sammelstatistiken der SUVA weitere interessierende Parameter herauszulesen, die für prospektive Studien gültige Anstösse geben können.

In dieser Arbeit wird zuerst eine Literaturübersicht über die wichtigsten Probleme der Schleuderverltzung gegeben, neben Symptomatologie und Diagnostik vorallem über Komplikationen und Einflussfaktoren.

Die eigenen Untersuchungen umfassen:

1. Auswertung der SUVA-Dokumentation 1970-83:
   es wird überprüft, welche Schlüsse aus der sehr umfangreichen SUVA-Dokumentation gezogen werden können, um die Arbeitshypothese "Die Schleuderverletzung verläuft anders als entsprechende Verletzungen nach Sturz und anderem Unfallgeschehen" zu stützen. Es lassen sich ca 5200 Schleudertraumen mit 6200 isolierten HWS-Distorsionen nach anderen Unfallursachen vergleichen. Es ergeben sich Unterschiede bezüglich Unfallsituationen (BU/NBU, Mann/Frau, Mitfahrer/Lenker) sowie bezüglich der Unfallfolgen (Arbeitsunfähigkeit, Spitaltage, Rentenhäufigkeit und Kosten).
2. eingehendes Studium von 163 Dossiers zur Überprüfung der Bedeutung der vorbestehenden Spondylose der Halswirbelsäule für den weiteren Verlauf:
   Vorbestehende Spondylose/-arthrose erhöht das Risiko für längere Behandlungsdauer und längere Arbeitsunfähigkeit.

Schlussfolgerung

Die Folgen des Schleudertraumas sind eindeutig verschieden von den Folgen anderer Verletzung zB Sturz. Es ist deshalb gerechtfertigt, das Schleudertrauma als besondere Schädingung von andern Unfallmechanismen abzugrenzen.

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Ich bin der SUVA für die Betreuung dieser Arbeit und für die Bereitstellung des Untersuchungsmaterials zu Dank verpflichtet. Speziell danke ich PD Dr med HU Debrunner für seine Hilfe bei der Einarbeitung in das Thema und in die Methodik, sowie für sein langdauerndes, geduldiges Bemühen um den Zugang zu den entscheidenden Zahlen und seine Unterstützung meiner "literarischen" Arbeit.